Catad_tema Клиническая фармакология - статьи

Ингибиторы протонной помпы: несколько вопросов по теории и практике

Т.Л. Лапина
Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ММА им. И.М. Сеченова, Москва

На основании данных доказательной гастроэнтерологии и собственного опыта автор формулирует ответы на наиболее актуальные вопросы, касающиеся практического применения ингибиторов протонной помпы (ИПП). Речь, в частности, идет о риске “синдрома отмены” после прекращения курса ИПП, о соотношении значения ИПП и антигеликобактерной терапии, о возможности использования ИПП при атрофическом гастрите и т. д.

Показания к назначению ингибиторов протонной помпы (ИПП) очень широки, и вряд ли можно сегодня встретить врача, который не имеет собственного опыта работы с разными представителями этого класса лекарственных средств. Многообразные клинические ситуации, возникающие при ведении пациентов с кислотозависимыми и Helicobacter pylori – ассоциированными заболеваниями, часто заставляют врача мобилизовать и его опыт, и теоретические знания. Литература, посвященная ИПП, – это и многочисленные монографии, и целые главы солидных руководств, и тысячи статей разной направленности. С одной стороны, такая богатая информационная база должна полностью удовлетворить интерес к ИПП и различным аспектам их применения, с другой – в океане разнообразных сведений часто бывает сложно отыскать ответ на конкретный вопрос. Форма настоящей статьи продиктована желанием автора дать по возможности краткие и аргументированные ответы на часто возникающие у врачей вопросы, касающиеся как теоретических, так и практических сторон применения ИПП.

Следует ли ожидать появления “синдрома отмены” после прекращения курса ИПП?

“Синдром отмены”, или “кислотного рикошета” (который может проявлять себя, например, ранним обострением язвенной болезни после прекращения курса применения антисекреторного лекарственного средства), характерен для блокаторов H2-рецеп-торов. После отмены антагонистов гистаминовых рецепторов возникновение этого синдрома частично объясняется феноменом повышенной чувствительности H2-рецепторов. Париетальная клетка с “возбужденными” H2-рецепторами становится более чувствительной даже к нормальному уровню гистамина, высвобождающемуся из энтерохромаффиноподобных клеток. Предполагается также, что на фоне использования блокаторов H2-рецепто-ров удлиняется время жизни протонных помп, и в результате их становится больше в расчете на каждую обкладочную клетку. Обе причины приводят к тому, что при прекращении курса лечения блокаторами H2-рецепторов наступает гиперпродукция кислоты .

ИПП имеют принципиально другой механизм действия и по-другому воздействуют на париетальную клетку. ИПП не влияют ни на H2-рецепторы, ни на другие структуры, находящиеся на базолатеральной мембране париетальной клетки и принимающие участие в регуляции кислой секреции. Мишенью ИПП служит непосредственно протонная помпа – фермент Н+/К+-АТФаза, с которым эти лекарственные средства образуют прочную ковалентную связь. Таким образом, работа кислотного насоса блокируется. Считается, что для ИПП “синдром отмены” не типичен. Это обусловлено механизмом действия данного класса лекарственных средств . Кроме того, длительность назначения ИПП в различных клинических ситуациях разработана очень подробно и способствует снижению риска “кислотного рикошета”.

Заключение. Для ИПП в отличие от блокаторов H2-рецепторов “синдром отмены” нехарактерен. Соблюдение длительности сроков лечения ИПП при различных показаниях к их назначению способствует снижению риска “кислотного рикошета”.

Будет ли достигнуто заживление язвенного дефекта при обострении язвенной болезни при проведении только курса эрадикационной терапии в отношении H. pylori? Надо ли назначать антисекреторную терапию по окончании курса эрадикации H. pylori?

Для того чтобы исчерпывающе ответить на эти вопросы, надо рассмотреть: 1) сроки и результаты применения ИПП в качестве монотерапии при обострении язвенной болезни и 2) сроки и результаты лечения ИПП при проведении эрадикационной терапии инфекции H. pylori при обострении язвенной болезни.

Общепринятые средние сроки лечения антисекреторным лекарственным средством обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки составляют 4 недели, язвенной болезни желудка – 8 недель. Представления о необходимости именно такой продолжительности лечения сложились при введении в клиническую практику H2-блокаторов. ИПП достоверно быстрее способствуют заживлению язвы. Так, при анализе результатов нескольких контролируемых исследований оказалось, что при приеме омепразола 20 мг/сут заживление дуоденальной язвы через 2 недели лечения наступало у 57–80 % больных против 28–52 % при применении ранитидина 300 мг/сут. Таким образом, в первые две недели лечения разница в скорости рубцевания язвы на фоне использования ИПП и H2-блокаторов особенно велика. Через 4 недели лечения разница меньше, хотя все еще сохраняется: на фоне ИПП язвы зажили у 93–95 % больных, а на фоне H2-блокаторов – у 80–85 % . Напомню, что продолжительность стандартного курса эрадикационной терапии H. pylori составляет минимум 7 дней и в последние годы прослеживается тенденция к ее увеличению до 10 или 14 дней. Базисный препарат антигеликобатерной терапии – ИПП – будет обеспечивать быстрое заживление язвенного дефекта при проведении эрадикации.

Однако рассматривать заживление язвы следует с разных сторон, так как не только антисекреторный эффект ИПП имеет в этом процессе значение. Само уничтожение H. pylori и обусловленный этим регресс воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка оказывают, вероятно, позитивное влияние на рубцевание язвы. Доказано, что при неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки лечение можно ограничить только курсом эрадикационной терапии, не продолжая после него прием антисекреторных или других средств, – этого будет достаточно для репарации дефекта слизистой оболочки. Для доказательства правильности этого положения приведу в качестве примера отечественное исследование.

Больные с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (92 человека) получали стандартную тройную терапию Омезом (омепразол, Д-р Редди"с Лабораторис Лтд.) в дозе 40 мг/сут в сочетании с амоксициллином (2000 мг/сут) и кларитромицином (1000 мг/сут) в течение 7 дней. Затем была проведена рандомизация: одной группе больных была продолжена терапия омепразолом 40 мг/сут еще в течение 2 недель, другая группа пациентов не получала больше никакого лечения. Эрадикация H. pylori была достигнута у 82,6 % больных. Принципиальное значение имеет тот факт, что заживление язвы произошло у 91,5 % больных, получавших монотерапию Омезом после антигеликобактерного курса, и у 93,3 % пациентов, получавших только недельный курс эрадикации H. pylori и никакого лечения в дальнейшем .

Заключение. Стандартная эрадикационная терапия инфекции H. pylori, безусловно, способствует заживлению язвы при обострении язвенной болезни. При неосложненной дуоденальной язве допустимо проведение только антигеликобактерного курса в течение 7–14 дней – это обеспечит рубцевание язвы у большинства больных. При обострении язвенной болезни желудка, а также при тяжелом обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, при ее осложненном течении, при наличии сопутствующих заболеваний после курса эрадикационной терапии H. pylori ИПП применяют еще в течение 2–5 недель для достижения более эффективного заживления язвы.

Можно ли начинать стандартную эрадикационную терапию инфекции H. pylori, если пациент уже принимает ИПП?

Имеются единичные работы, которые демонстрируют позитивный или, напротив, негативный эффект курса ИПП, непосредственно предшествующего эрадикационной терапии H. pylori (схемы на базе ИПП). По данным одних авторов такая “предлечен-ность” ИПП снижает, по данным других, увеличивает процент успешной эрадикации H. pylori. Следует отметить, что в основные международные рекомендации и публикации, посвященные гастроэнтерологии, основанной на доказательствах, не вошли требования не назначать эрадикационную терапию на фоне приема ИПП или, наоборот, повышать процент успешной эрадикации микроорганизма, обязательно предваряя ее ИПП.

Обратимся к российскому исследованию. Стандартную тройную терапию амоксициллином и кларитромицином на базе Омеза получали 80 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Пациенты были рандомизированы на 2 группы: 1-я в течение 3 дней, предшествующих эрадикационной терапии, получала омепразол, во 2-й предшествующей терапии не было. В 1-й группе удалось уничтожить H. pylori в 88,6 % случаев, во 2-й – в 82,2 % .

Заключение. В настоящее время нет достаточной доказательной базы для того, чтобы утверждать, что предшествующий стандартной эрадикационной терапии прием ИПП будет оказывать какое-либо влияние на успех антигеликобактерного лечения.

Каким образом можно использовать ИПП при проведении профилактических (противорецидивных) курсов лечения пациентам с язвенной болезнью, находящимся на диспансерном наблюдении?

Представления о необходимости сезонного лечения язвенной болезни различными классами лекарственных средств с целью профилактики рецидива следует считать устаревшими. Рассмотрим профилактику рецидивов язвенной болезни с позиций гастроэнтерологии, основанной на доказательствах.

Противорецидивным лечением язвенной болезни считается эрадикация инфекции H. pylori. Главный результат успешной санации гастродуоденальной слизистой оболочки от H. pylori – прекращение рецидивов язвенной болезни у большинства больных. Обратимся к систематическому обзору экспертов Кохрановской библиотеки. На заданную тему было проанализировано 53 клинических исследования. В плане предотвращения рецидива дуоденальной язвы статистической разницы в эффективности эрадикационной терапии H. pylori и постоянного поддерживающего приема антисекреторных препаратов не было (4 исследования, 319 больных; относительный риск рецидива = 0,73 (95 % ДИ 0,42–1,25). Эрадикационная терапия H. pylori была эффективнее плацебо в предотвращении нового обострения заболевания (27 исследований, 2509 больных; относительный риск рецидива = 0,20 (95 % ДИ 0,15–0,26). В плане предотвращения рецидива язвенной болезни желудка эрадикационная терапия инфекции H. pylori была эффективнее плацебо (10 исследований, 1029 больных; относительный риск рецидива = 0,28 (95 % ДИ 0,18–0,43). Итак, по заключению одного из наиболее авторитетных источников доказательной медицины, антигеликобактерное лечение действительно предотвращает рецидивы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и язвенной болезни желудка .

До широкого внедрения в клиническую практику эрадикационной терапии инфекции H. pylori в качестве противорецидивного метода лечения язвенной болезни применялся поддерживающий курс лечения с постоянным (ежедневным) приемом антисекреторного средства. Так, в многоцентровом исследовании H. Festen 928 больных с ремиссией язвенной болезни (после лечения обострения 2–8-недельным курсом омепразола 20–40 мг/сут) получали поддерживающую терапию в течение года. Оказалось, что с точки зрения обеспечения ремиссии омепразол 20 мг/сут эффективнее ранитидина 150 мг/сут: на фоне омепразола удалось предотвратить рецидив язвы в 87 % случаев, на фоне ранитидина – в 63 % (р = 0,0001). Использование омепразола в дозе 10 мг/сут также было достаточно эффективным – в состоянии ремиссии оставался 71 % больных.

Заключение. Для профилактики рецидива язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки ИПП используются в первую очередь как основа стандартной терапии для эрадикации H. pylori. Доказанное уничтожение этого микроорганизма снижает риск нового обострения заболевания. Если проведение адекватного антигеликобактерного лечения невозможно, то для предотвращения рецидива язвы целесообразно назначать длительную поддерживающую терапию ИПП.

Можно ли применять ИПП при атрофическом гастрите?

Атрофия – это утрата желез желудка с замещением их фиброзной тканью или метаплазированным эпителием. Вследствие утраты желез атрофический гастрит характеризуется снижением (в той или иной мере) кислотообразующей функции желудка. Возникает логичный вопрос: есть ли смысл применять наиболее активные антисекреторные лекарственные средства – ИПП – при гастрите с “пострадавшей” кислотной продукцией?

Атрофический гастрит является показанием для назначения эрадикационной терапии инфекции H. pylori. Это показание введено в связи с формированием активной тактики профилактики рака желудка. Атрофический гастрит с кишечной метаплазией – это предопухолевое заболевание. Воздействуя на этиологический фактор гастрита, можно приостановить каскад патологических изменений в слизистой оболочке желудка, которые могут привести к развитию аденокарциномы. Как базисные препараты для антигеликобактерной терапии ИПП не только можно, но и целесообразно применять при атрофическом гастрите в составе стандартных схем. Успешная эрадикация H. pylori, безусловно, вылечивает гастрит. Можно ли с помощью этой меры уменьшить риск формирования атрофии и кишечной метаплазии и добиться обратного развития предраковых изменений слизистой оболочки желудка? Анализ литературы позволяет констатировать, что после уничтожения инфекции H. pylori атрофические изменения и кишечная метаплазия не усугубляются. Несмотря на существенные ограничения в проведении ряда исследований все же можно сделать вывод о том, что у некоторых пациентов можно наблюдать регресс атрофии и кишечной метаплазии. Есть серьезные доказательства, позволяющие считать, что ранняя эрадикация H. pylori еще до появления атрофических изменений снижает риск рака желудка .

Вторая сторона поднятой проблемы также чрезвычайно интересна и иногда находит отражение в виде вопроса: не провоцируют ли ИПП рак? Около 10 лет назад были опубликованы данные об ускоренном развитии атрофии (особенно в теле желудка) при поддерживающей терапии блокаторами H2-рецеторов гистамина и ИПП . Атрофический гастрит – это предраковое заболевание, что ставит под сомнение безопасность применения ИПП. При более подробном изучении взаимоотношения атрофического гастрита и ИПП оказалось, что ИПП не оказывают никакого влияния на морфологию слизистой оболочки желудка. Причина хронического гастрита – инфекция H. pylori, а ИПП, оказывая существенное влияние на рН желудка, защелачивают микроокружение бактерии, делая их жизнеспособность практически невозможной. При монотерапии ИПП H. pylori перераспределяется по слизистой оболочке желудка – из антрального отдела переходят в тело желудка с более низкими значениями рН, там же и происходит активизация воспаления. Schenk B.E. и соавт. исследовали характеристики гастрита при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в течение 12 месяцев лечения омепразолом 40 мг в трех группах:

1. H. pylori-позитивным больным провели эрадикационную терапию;
2. H. pylori-позитивные больные вместо эрадикационной терапии получали плацебо;
3. исходно H. pylori-негативные пациенты.

При сохранении H. pylori активность воспаления увеличилась в теле желудка и уменьшилась в антральном отделе; при успешной эрадикации H. pylori активность воспаления уменьшилась и в теле желудка, и в антральном отделе; у больных без инфекции H. pylori никаких гистологических изменений не было выявлено. Таким образом, никакой связи между прогрессированием атрофического гастрита и приемом омепразола нет. Прогрессирование атрофического гастрита происходит лишь на фоне инфекции H. pylori.

Заключение. Применение ИПП в составе эрадикационной терапии H. pylori при атрофическом гастрите рассматривается как мероприятие, направленное на снижение риска усугубления предраковых изменений слизистой оболочки. Наличие атрофического гастрита не служит противопоказанием для применения ИПП при наличии оснований для такого назначения.

Какая группа лекарственных средств обладает более выраженными побочными эффектами: H2-блокаторы или ИПП?

Фармакологические характеристики и особенности краткосрочного и длительного применения ИПП и блокаторов H2-рецепторов хорошо изучены. Для различных антисекреторных средств имеются единичные сообщения о серьезных побочных эффектах и непереносимости. Оба класса лекарственных средств редко вызывают побочные эффекты (из H2-блокаторов речь идет о ранитидине и фамотидине), скорее фиксируется информация о нежелательных явлениях. Насколько эти нежелательные явления непосредственно связаны с приемом антисекреторных средств, можно судить не всегда, тем более что часто их количество не отличается от такового в группе плацебо. Описываемые побочные эффекты, как правило, выражены незначительно и имеют обратимый характер. Со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдались диарея, запор, боли в животе, тошнота, преходящее повышение аминотрансфераз; со стороны центральной и периферической нервной системы – головная боль, головокружение, сонливость. Встречаются кожные реакции в виде сыпи и/или зуда .

В настоящее время считается, что частота побочных эффектов ИПП равна их частоте группе плацебо и не превышает 5 % . Если обратиться к российской клинической практике, то ИПП широко исследованы и с точки зрения их безопасности. Так, в работе О.Н. Минушкина и соавт. при применении стандартной дозы омепразола (Омеза) у 40 больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью побочный эффект (головная боль) был зарегистрирован только у одного пациента.

Заключение. Частота побочных эффектов при применении ИПП и H2-блокаторов одинакова и не превышает таковую в группе плацебо.

Как долго можно продолжать лечение ИПП?

По ряду показаний курс ИПП может быть очень продолжительным (месяцы и годы): это и поддерживающая терапия при язвенной болезни и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, и лечение синдрома Золлингера–Эллисона, и терапия НПВС-гастропатий. Как правило, врачей и пациентов волнует безопасность длительного приема ИПП.

Из исследований, посвященных анализу безопасности длительного применения ИПП, обратимся к результатам Klikenberg-Knol E.C. и соавт. : оме-празол в дозе 20–40 мг/сут использовали в качестве поддерживающего лечения тяжелой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Средний срок наблюдения составил 6,5 года, максимальный – 11,2 года. Средняя частота нежелательных явлений за год лечения составила 0,52 %, что позволило авторам сделать вывод о безопасности долговременной поддерживающей терапии рефлюкс-эзофагита при высокой эффективности сохранения ремиссии (в среднем 1 эпизод обострения за 9,4 года наблюдения). В данном исследовании особое внимание было обращено на контроль уровня гастрина. Известно, что в силу выраженного антисекреторного эффекта ИПП их прием сопровождается обратимой гипергастринемией (реакцией регулирующих кислотную продукцию желудка клеток на снижение кислотной продукции). Оказалось, что на фоне приема ИПП в группе больных, инфицированных H. pylori, среднее значение гастрина по сравнению с исходным составило 200 %, в группе больных без инфекции H. pylori – только 161 %. Отдельно рассматривали 2 случая высокой гипергастринемии (рост от исходных повышенных значений 430 и 173 % до 6320 и 9650 % соответственно), которая наблюдалась у лиц старческого возраста с выраженной атрофией в теле желудка, причем оба пациента были H. pylori-позитивные. Негативного клинического или морфологического значения гипергастринемия не имела.

Заключение. По определенным показаниям ИПП могут быть назначены на длительное время. Долгосрочное применение ИПП не сопряжено с увеличением риска побочных эффектов.

ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеенко С.А. Влияет ли предшествующее лечение ингибиторами протонной помпы на эрадикацию Helicobacter pylori? // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2005. № 2. С. 37–39.
2. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Шулешо-ва А.Г. и др. Оценка эффективности и безопасности монотерапии омезом в дозе 20 мг два раза в сутки при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2003. № 2. С. 11–14.
3. Пасечников В.Д., Минушкин О.Н., Алексеенко С.А. и др. Является ли эрадикация Helicobacter pylori достаточной для заживления язв двенадцатиперстной кишки? // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2004. № 5. С. 27–31.
4. Festen HPM. Prevention of duodenal ulcer relapse by ling-term treatment with omeprazole. Scand J Gastroenterol 1994;49(suppl. 201):39–41.
5. Ford A, Delaney B, Forman D, Moayyedi P. Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helico-bacter pylori positive patients (Cochrane Review). From The Cochrane Library. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd 2005, Issue 1.
6. Klikenberg-Knol EC, Nelis F, Dent J, et al. Long-term omeprazole treatment in resistant gastroes-ophageal reflux disease: efficacy, safety and influence on gastric mucosa. Gastroenterology 2000;118:661–69.
7. Kuipers EJ, Lundell L, Klikenberg-Knol EC, et al. Atrophic gastritis and Helicobacter pylori infection in patients with reflux oesophagitis treated with omeprazole or fundoplication. N Engl J Med 1996;334:1018–213.
8. Lambert R, Creutzfeldt W, Struber HG, et al. Long-term omeprazole therapy in peptic ulcer disease: gastrin, endocrine cell growth, and gastritis. Gastroenterology 1993;104:1356–70.
9. Malfertheiner P, Sipponen P, Naumann M, et al. Helicobacter pylori eradication has the potential to prevent gastric cancer: a state-of-the-art critique. Am J Gastroenterol 2005;100:2100–15.
10. Modlin IM, Sachs G. Acid related diseases. Biology and treatment. Schnetztor-Verlag Gmbh Konstanz 1998, p. 121–42.
11. Schenk B, Kuipers E, Nelis GF, et al. Effect of He-licobacter pylori eradication in chronic gastritis during omeprazole therapy. Gut 2000; 46: 615–21.
12. Vanderhoff BT, Tahboub RM. Proton Pump Inhibitors: An Update. Am Fam Physician 2002;66: 273–80.
13. Wilde MI, McTavish D. Omeprazole: an update of its pharmacology and the therapeutic use in acid-related disorders. Drugs 1994;48:91–132.

Комментариев:

• Какие вещества относятся к семейству
• Как работают препараты этой группы
• Когда назначают лекарственные препараты
• Кому противопоказаны лекарства

Ингибиторы протонной помпы, препараты, предназначенные для блокирования образования соляной кислоты в желудке, часто используются в гастроэнтерологии. Эти средства подавляют работу протонного насоса в мембране клетки, вырабатывающей соляную кислоту для пищеварения. Лекарство нового типа смогло изменить ситуацию в лечении желудочно-кишечных заболеваний.

Подавление биохимических процессов активными веществами происходит на уровне секреторных клеток.

Первым лекарством, обладающим свойством значительно уменьшать выработку соляной кислоты, вмешиваясь в работу клеточных мембран, был Омепразол.

Сейчас он является самым распространенным для лечения в домашних условиях препаратом, но имеет побочные эффекты, которые не позволяют его использовать для длительной терапии. Затем были найдены другие активные вещества, обладающие подобным действием. В аптеке можно приобрести новые препараты, с лучшим эффектом и с меньшим количеством побочных эффектов. Для лечения гастритов, осложненных инфекцией, применяются комбинированные препараты, в которые входят не только ингибиторы, но и антибактериальные средства.

Какие вещества относятся к семейству

После того как Омепразол прошел все испытания и был выпущен на рынок, многие люди получили возможность избавиться от болезней желудка, которые обострялись в момент активизации клеток, отвечающих за высокую концентрацию соляной кислоты. Полученный эффект превзошел все результаты, которые наблюдались при применении других антисекреторных средств. В связи с тем, что у пациентов, длительно применявших Омепразол, стала выявляться резистентность клеток к этому активному веществу, появилась нужда в препаратах подобного действия, но с отсутствием побочных эффектов. В лабораториях многих крупнейших фармакологических компаний началась работа по созданию веществ аналогичного действия.

Современная фармацевтика предлагает пациентам 5 активных веществ, которые значительно улучшают состояние человека, страдающего кислотозависимыми заболеваниями органов пищеварения:

• омепразол;
• лансопразол;
• пантопразол;
• рабепразол;
• эзомепразол.

Применение этих веществ не избавляет пациентов от сезонного обострения язвенной болезни, если оно было вызвано бактерией Helicobacter pylori, раздражающей стенки желудка. Каждый курс лечения дает лишь длительную ремиссию. Для полного выздоровления от язвенного гастрита следует провести комплексное лечение, в состав которого обязательно должен входить ингибитор протонного насоса.

Все активные вещества, относящиеся к одной группе, имеют продолжительное воздействие на клетки, но чем позже они был открыты, тем лучше становилось их воздействие на организм. Самым действенным считается пантопразол, который применяют для лечения в стационаре.

Вернуться к оглавлению

Как работают препараты этой группы

Ингибиторы протонного насоса активно назначаются гастроэнтерологами для лечения кислотозависимых состояний. Они в 95% помогают достичь стойкой ремиссии при образовании дуоденальной язвы и рефлюкса, при котором наблюдается заброс съеденной пищи в пищевод из желудка.

Все активные вещества всасываются в тонком кишечнике и максимально накапливаются в плазме за 3,5 часа после приема капсулы. Они поступают в канальца париетальных клеток, где начинают свою работу по блокировке их активности.

Биодоступность известных ингибиторов протонного насоса разная, но стабильная. Ее не могут изменить ни прием пищи, ни антацидные препараты. Омепразол после второго приема разовой дозы ее снижает, эзомепразол — увеличивает, а остальные три активных вещества не изменяют этот показатель от первой до последней дозы. Распад активных веществ происходит в печени. Образующиеся метаболиты нетоксичны, выводятся из организма с мочой. Это позволяет использовать препараты длительное время, если того требует состояние организма.

Омепразол действует в организме не более 14 часов. И это заставляет принимать 2 капсулы в сутки при возвращении симптомов повышения уровня кислотности в желудке. При длительном применении к этому активному веществу вырабатывается невосприимчивость организма, или резистентность.

Эзомепразол — это изомер омепразола, имеющий большую метаболическую устойчивость. Он может в течение 24 суток контролировать выработку соляной кислоты, не вызывая при этом привыкания или других побочных эффектов. Купив в аптеке препарат с этим активным веществом, пациент должен принимать 1 капсулу в сутки, что очень удобно.

Пантопразол, имеющий pH 5,0, наиболее стабилен и слабее всего активизируется. Его высокая биодоступность позволяет использовать препараты с этим активным веществом для инъекций больным, находящимся в стационаре, в период лечения тяжелых поражений желудка. Пантопразол вступает в реакции с антибактериальными препаратами в комплексной терапии, и это усиливает его лечебный эффект. Это активное вещество показало хороший результат при лечении бронхиальной астмы.

Вернуться к оглавлению

Когда назначают лекарственные препараты

Гастроэнтеролог рекомендует ингибиторы протонной помпы при обнаружении любого кислотозависимого заболевания органов пищеварения. К состояниям, когда средства, подавляющие процессы избыточной выработки соляной кислоты, особенно полезны, относятся:

• гиперацидный гастрит, при котором воспаляются стенки желудка;
• применение гормоносодержащих лекарств;
• лечение нестероидными противовоспалительными препаратами;
• поражение нижнего пищеводного сфинктера;
• регулярный заброс пищи из желудка в пищевод.

Блокаторы протонного насоса используют в комплексном лечении панкреатита, желчнокаменной болезни и других заболеваний органов пищеварения, которые влекут за собой повышение уровня кислоты.

Препараты этой группы в комплексе с антибактериальными активными средствами ускоряют лечение заболеваний пищеварительного тракта, вызванных Helicobacter pylori. Фармацевты предлагают сложные комбинации ингибиторов с метронидазолом, тинидазолом, амоксициллином и кларитромицином.

Такие сложные составы можно принимать только после рекомендации врача, которые он делает после проведения диагностики.

Подбор активного вещества проводят после измерения кислотности в верхних отделах желудка пациента. Лечение корректируется, если реакция на действие препарата не приносит результатов. Это объясняется индивидуальными особенностями организма и резистентностью клеток к выбранному активному веществу. Устойчивость клеток к ингибитору протонного насоса может быть вызвана генетическими особенностями организма или сформирована во время течения болезни. Врач в начале лечения определяет индивидуальный ритм приема и уточняет дозы препаратов с помощью анализа внутрижелудочного рН. Гастроэнтеролог может назначить оригинальные препараты лансопразола, пантопразола или других подобных средств, потому что дженерики ингибиторов могут содержать меньше активного вещества, и это снижает ожидаемую эффективность лечения.

Л. Лунделл, Швеция

Обсуждается проблема сопоставимости различных ингибиторов протонной помпы в отношении их метаболизма, фармакокинети-ки, способности подавлять выработку кисло­ты париетальными клетками и клинической эффективности в краткосрочной и долгосрочной перспективе. В настоящее время сущест­вуют два поколения ИПП. Препараты перво­го поколения (омепразол, пантопразол, лан-сопразол и рабепразол) обладают приблизительно одинаковой способностью подавлять выработку кислоты в желудке. Те­рапевтическая эффективность препарата во многом зависит от времени, в течение которо­го значение рН в желудке поддерживается больше 4. При использовании ИПП первого поколения в терапевтических дозировках рН < 4 в желудке поддерживается более 12 ча­сов приблизительно у 40% больных.

Рис. 1.
Механизм действия ингибиторов Н + ,К + -АТФ-азы

Следующим шагом в создании новых ИПП явился синтез эзомепразола, в основу которого положено разделение рацемичес­кой смеси омепразола на право- (R-) и ле-вовращающие (S-) изомеры. Этот способ от­носится к фундаментальным достижениям, его разработчики были удостоены Нобелев­ской премии в области химии в 2001 г. R-форма омепразола значительно менее эффективна, чем S-форма (эзомепразол) из-за их различий в биохимической доступ­ности. Большая часть R-формы подвергает­ся метаболизму в печени и не достигает па­риетальной клетки. Эти преимущества метаболизма эзомепразола находят реали­зацию в большей площади под кривой "концентрация-время" (AUC) по сравнению с таковой для омепразола. Применение эзо­мепразола позволяет эффективнее подав­лять выработку кислоты в желудке у здоро­вых добровольцев и больных ГЭРБ, при оценке в первые или пятые сутки лечения. Продолжительность сохранения рН < 4 в желудке при использовании эзомепразола была на 10-15% выше, чем при использова­нии ИПП первого поколения. Кривая зависимости эффективности подавления выра­ботки кислоты от дозы препарата выходит на плато при дозе эзомепразола 40 мг/сут-ки. Способность эзомепразола быстро и эф­фективно подавлять выработку кислоты мо­жет быть использована при проведении диагностического теста с ИПП при подозре­нии на ГЭРБ. По данным большинства ис­следований, чувствительность теста с эзоме-празолом составляет 80-90% при однократном назначении 40 мг препарата в течение 5 дней. По результатам мета-анали­за, эффективность эзомепразола в лечении ГЭРБ на 10% превышала эффективность других ИПП в краткосрочной и долгосроч­ной (6 месяцев) перспективе. Следует под­черкнуть, что поскольку основным предик­тором клинической эффективности ИПП является способность этих препаратов дли­тельно контролировать выработку кислоты, а у эзомепразола эта способность максималь­ная, экономически не оправдано проводить исследования по сравнению эффективности эзомепразола и рабепразола.

Рис. 2.
Нексиум имеет преимущества метаболизма, в результате большее количество препарата доставляется к месту действия и ингибирует протонные помпы

Рис. 3.
Значения площади под кривой зависимости концентрации от времени выше у Нексиума, чем у омепразола на каждый мг вещества, и ПКК возрастает более значительно по отношению к дозе

Рис. 4.
Влияние эзомепразола и других ИПП на внутрижелудочнай рН у пациентов ГЭРБ

Рис. 5.
Частота заживления эзофагита через 8 недель, ИПП / изомер ИПП vs омепразол

Рис. 6.
Нексиум-тест для верификации ГЭРБ

Другой областью использования ИПП является применение их для лечения крово­точащей пептической язвы. Коагуляция и агрегация тромбоцитов не наступают в кис­лой среде, в которой кровяной сгусток быстро распадается, а пепсин инактивиру-ется при значениях рН < 5. Показано, что эзомепразол, вводимый внутривенно или внутрь, поддерживает рН в желудке < 4 в течение более длительно, чем пантопразол вводимый внутривенно.

Не все ИПП одинаково эффективны. Су­ществуют значительные различия в фармако-кинетике и метаболизме эзомепразола и ИПП первого поколения, что находит отра­жение при контроле выработки кислоты в желудке и клинических проявлениях кисло-тозависимых заболеваний.

Не все ИПП одинаковы:

• Путь метаболизма
• Фармакокинетика
• Способность подавлять кислотопродукцию
• Клиническая эффективность!

(также называются: ингибиторы протоновой помпы, ингибиторы протонового насоса, блокаторы протонного насоса, блокаторы Н + /К + -АТФазы, блокаторы водородной помпы и т.п.) - антисекреторные лекарственные препараты, предназначенные для лечения кислотозависимых заболеваний желудка , двенадцатиперстной кишки и пищевода , блокирующие протонную помпу (Н + /К + -АТФазу) обкладочных (париетальных) клеток слизистой оболочки желудка и уменьшающие, таким образом, секрецию соляной кислоты. Наиболее часто употребляется аббревиатура ИПП, реже - ИПН.

Ингибиторы протонной помпы являются наиболее эффективными и современными лекарственными средствами при лечении язвенных поражений желудка, двенадцатиперстной кишки (в том числе, связанных с инфицированием Helicobacter pylori) и пищевода, обеспечивающими уменьшение кислотности и, как следствие, агрессивности желудочного сока .

Все ингибиторы протонной помпы являются производными бензимидазола и имеют близкое химическое строение. ИПП отличаются только структурой радикалов на пиридиновом и бензимидазольных кольцах. Механизм действия различных ингибиторов протонной помпы одинаков, они различаются, в основном, своей фармакокинетикой и фармакодинамикой.

Механизм действия ингибитора протонной помпы

Ингибиторы протонной помпы, после прохождения желудка , попадают в тонкую кишку , где растворяются, после чего по кровотоку поступают вначале в печень, а затем проникают через мембрану в париетальные клетки слизистой оболочки желудка, где концентрируются в секреторных канальцах. Здесь, при кислом значении рН, ингибиторы протонного насоса активируются и превращаются в тетрациклический

Механизм действия ингибиторов протонной помпы (Маев И.В. и др.)

сульфенамид, который заряжен, и поэтому не способен проникать через мембраны и не покидает кислого компартмента внутри секреторных канальцев париетальной клетки. В этой форме ингибиторы протонной помпы образуют прочные ковалентные связи с меркаптогруппами цистеиновых остатков Н + /К + -АТФазы, что блокирует конформационные переходы протонной помпы, и она становится необратимо исключенной из процесса секреции соляной кислоты. Чтобы продукция кислоты возобновилась, необходим синтез новых Н + /К + -АТФаз. Половина Н + /К + -АТФаз человека обновляется за 30-48 часов и этот процесс определяет продолжительность терапевтического действия ИПП. При первом или однократном приеме ИПП его эффект не бывает максимальным, так как не все протонные помпы к этому времени встроены в секреторную мембрану, часть из находится в цитозоле. Когда эти молекулы, а также вновь синтезированные Н + /К + -АТФаз появляются на мембране, они вступают во взаимодействие с последующими дозами ИПП, и его антисекреторный эффект реализуется полностью (Лапина Т.Л. , Васильев Ю.В.).

Типы ингибиторов протонной помпы

Анатомо-терапевтическо-химическая классификация (АТХ) в разделе A02B «Противоязвенные препараты и препараты для лечения гастроэзофагеального рефлюкса» содержит две группы с ингибиторами протонной помпы. В группе A02BC «Ингибиторы протонового насоса» перечислены международные непатентованные наименования (МНН) семи ИПП (первые шесть типов из них разрешены к применению в США и в Российской Федерации, седьмой, дексрабепразол, разрешения для применения не имеет): Эзомепразол, декслансопразол и дексарабепразол являются оптическими изомерами омепразола, лансопразола и рабепразола, соответственно, обладающие большей биологической активностью. Также в эту группу включены комбинации:

A02BC53 Лансопразол в комбинации с другими препаратами
A02BC54 Рабепразол в комбинации с другими препаратами

В группе A02BD «Комбинации препаратов для эрадикации Helicobacter pylori » перечислены ингибиторы протонной помпы в комбинациях с различными антибиотиками, предназначенными для лечения Helicobacter pylori -ассоциированных заболеваний пищеварительного тракта:

A02BD01 Омепразол, амоксициллин и метронидазол
A02BD02 Лансопразол, тетрациклин и метронидазол
A02BD03 Лансопразол, амоксициллин и метронидазол
A02BD04 Пантопразол в комбинации с амоксициллином и кларитромицином
A02BD05 Омепразол, амоксициллин и кларитромицин
A02BD06 Эзомепразол, амоксициллин и кларитромицин
A02BD07 Лансопразол, амоксициллин и кларитромицин
A02BD09 Лансопразол, кларитромицин и тинидазол
A02BD10 Лансопразол, амоксициллин и левофлоксацин

Существует ряд новых ингибиторов протонной помпы, находящихся на различных стадиях разработки и клинических испытаний. Наиболее известен из них и близок к завершению испытаний тенатопразол . Однако некоторые клиницисты считают, что он не имеет явных фармакодинамических преимуществ перед своими предшественниками и что отличия касаются лишь фармакокинетики действующего вещества (Захарова Н.В.). Среди преимуществ илапразола называют то, что он менее зависим от полиморфизма гена СYР2С19 и что период его полувыведения (T 1/2) 3,6 часа (Маев И.В. и др.)

Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) в январе 2009 года допустило к применению при лечении ГЭРБ шестой ингибитор протонной помпы - декслансопразол , являющийся оптическим изомером лансопразола, в мае 2014 он получил разрешение в России.

В Фармакологическом указателе в разделе Желудочно-кишечные средства имеется группа «Ингибиторы протонного насоса».

Распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2009 г. № 2135-р один из ингибиторов протонной помпы - омепразол (капсулы; лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения; лиофилизат для приготовления раствора для инфузий; таблетки, покрытые оболочкой) включен в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств .

В настоящее время в Европе лицензированы для лечения ГЭРБ 5 стандартных доз ингибиторов протонной помпы (эзомепразол 40 мг, лансопразол 30 мг, омепразол 20 мг, рабепразол 20 мг,
пантопразол 40 мг) и одна двойная (омепразол 40 мг). Стандартные дозы ингибиторов протонной помпы лицензированы для лечения эрозивного эзофагита в течение 4-8 недель, а двойная доза - для лечения рефрактерных пациентов, которые уже были ранее пролечены стандартными дозами, назначаемыми на срок до 8 недель. Стандартные дозы назначаются однократно в день, двойная доза - дважды в сутки (В.Д. Пасечников и др .).

Безрецептурные ингибиторы протонной помпы

В первые десятилетия после своего появления антисекреторные препараты вообще и ингибиторы протонной помпы в США, России, и многих других странах были рецептурными средствами. В 1995 году FDA разрешило безрецептурную (Over-the-Coutne r) продажу Н2-блокатора Zantac 75 , в 2003 году - первого безрецептурного ИПП Prilosec OTC (омепразола магний). Позже в США были зарегистрированы безрецептурные ИПП: Omeprazole (омепразол), Prevacid 24HR (лансопразол),
Nexium 24HR (эзомепразола магний), Zegerid OTC (омепразол + бикарбонат натрия). Все безрецептурные формы отличаются пониженным содержанием действующего вещества и имеют предназначение «для лечения частой изжоги ».

Пантопразол 20 мг разрешён к безрецептурному отпуску в Европейском союзе (ЕС) 12.6.2009 г., в Австралии - в 2008 г. Эзомепразол 20 мг - в ЕС 26.8.2013 г. Лансопразол - в Швеции с 2004 г., позже разрешён в ряде других стран ЕС, Австралии и Новой Зеландии. Омепразол - в Швеции с 1999 г., позже в Австралии и Новой Зеландии, других странах ЕС, Канаде, ряде стран Латинской Америки. Рабепразол - в Австралии с 2010 г., позже - в Великобритании (Boardman H.F., Heeley G. The role of the pharmacist in the selection and use of over-the-counter proton-pump inhibitors. Int J Clin Pharm (2015) 37:709–716. DOI 10.1007/s11096-015-0150-z).

В России к безрецептурной продаже допущены, в частности, следующие лекарственные формы ИПП
:

• Гастрозол , Омез , Ортанол , Омепразол-Тева , Ультоп , капсулы, содержащие 10 мг омепразола
• Берета , Нофлюкс , Париет , Рабиет , капсулы, содержащие 10 мг рабепразола натрия (или рабепразола)
• Контролок , капсулы, содержащие 20 мг пантопразола

Общее правило при приёме безрецептурных ИПП: при отсутствии эффекта в течение первых трёх дней необходима консультация специалиста. Максимальный срок лечения безрецептурным ИПП без обращения к врачу - 14 дней (для Контролока - 4 недели). Интервал между 14-ти дневными курсами должен составлять не менее 4 месяцев.

Ингибиторы протонной помпы в лечении заболеваний ЖКТ

Ингибиторы протонной помпы являются наиболее эффективно подавляющими продукцию соляной кислоты лекарственными средствами, хотя и не лишенными некоторых недостатков. В этом качестве, они нашли широкое применение при лечении кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе и при необходимости эрадикации Helicobacter pylori .

Болезни и состояния, при лечении которых показано применение ингибиторов протонной помпы (Лапина Т.Л.):

• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
• язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки
• синдром Золлингера-Эллисона
• повреждения слизистой оболочки желудка, вызванные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПСВ)
• болезни и состояния, при которых показана эрадикация Helicobacter pylori.

Многочисленными исследованиями была показана прямая зависимость между длительностью поддержания кислотности желудка с рН > 4,0 и быстротой излечивания язв и эрозий в пищеводе, язв желудка и двенадцатиперстной кишке, частотой эрадикации Helicobacter pylori, снижением симптомов, характерных для экстрапищеводных проявлений гастроэзофагеального рефлюкса . Чем меньше кислотность содержимого желудка (т.е. чем больше значение рН), тем раньше достигается эффект от лечения. В общем случае, можно сказать, что для большинства кислотозависимых заболеваний уровнем важно, чтобы уровень рН в желудке был более 4,0 в течение не менее 16 часов в сутки. Более детальными исследованиями установлено, что каждому из кислотозависимых заболеваний отвечает свой критический уровень кислотности, которая должна быть удержана в течении не менее 16 часов в сутки (Исаков В.А.):

Кислотозависимые заболевания	Необходимый для излечения уровень кислотности, рН, не менее
Желудочно-кишечное кровотечение	6
ГЭРБ, осложненный внепищеводными проявлениями	6
Квадро- или тройная терапия с применением антибиотиков	5
Эрозивная ГЭРБ	4
Повреждения слизистой оболочки желудка, вызванные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов	4
Функциональная диспепсия	3
Поддерживающая терапия ГЭРБ	3

В патогенезе язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки решающим звеном является дисбаланс между факторами агрессии и факторами защиты слизистой оболочки. В настоящее время среди факторов агрессии, помимо гиперсекреции соляной кислоты, выделяют: гиперпродукцию пепсина , Helicobacter piylori, нарушение гастродуоденальной моторики, воздействие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки желчных кислот и лизолицетина, панкреатических ферментов при наличии дуоденогастрального рефлюкса , а также ишемию слизистой оболочки, курение, употребление крепких спиртных напитков, прием некоторых лекарственных препаратов, таких как нестероидных противовоспалительных средств. К факторам защиты относятся: секреция желудочной слизи, продукция бикарбонатов, способствующих нейтрализации внутрижелудочной кислотности у поверхности слизистой оболочки желудка до 7 ед. рН , способность последней к регенерации, синтез простагландинов, которые обладают протективным действием и участвуют в обеспечении адекватного кровотока в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Важно, что многие из указанных факторов агрессии и защиты генетически детерминированы, а равновесие между ними поддерживается согласованным взаимодействием нейроэндокринной системы, включающей кору головного мозга, гипоталамус, периферические эндокринные железы и гастроинтестинальные гормоны и полипептиды . Важнейшая роль гиперацидности в генезе язвенной болезни подтверждается высокой клинической эффективностью антисекреторных препаратов, нашедших широкое применение в современной терапии язвенной болезни, среди которых ведущую роль играют ингибиторы протонной помпы (Маев И.В.).

Ингибиторы протонной помпы в схемах эрадикации Helicobacter pylori

Эрадикация Helicobacter pylori не всегда достигает цели. Очень широкое и неправильное применение распространенных антибактериальных средств привело к повышению устойчивости к ним Helicobacter pylori . Признано, что в разных странах мира (разных регионах) целесообразно применение разных схем. В абсолютном большинстве схем обязательно присутствует один из ингибиторов протонной помпы в так называемой стандартной дозировке (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 20 мг, рабепразол 20 мг 2 раза в день). Наличие в схеме ингибитора протонной помпы значительно повышает эффективность антибиотиков и резко увеличивает процент успешных эрадикаций. Исключение, когда ингибиторы протонной помпы не применяются - атрофия слизистой оболочки желудка с ахлоргидрией, подтвержденная рН-метрией . Выбор того или иного ингибитора протонной помпы влияет на вероятность эрадикации, однако замена других препаратов (антибиотиков, цитопротекторов) оказывает значительно большее влияние, чем ИПП. Конкретные рекомендации по эрадикации Helicobacter pylori даны в Стандартах диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний принятых Научным обществом гастроэнтерологов России в 2010 г.

Ингибиторы протонной помпы повышают риск переломов, возможно, вызывают Clostridium difficile -ассоциированные диареи и могут быть причиной гипомагниемии и деменции в старости, а также вероятно увеличивают риск пневмонии у пожилых

Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) выпустило ряд сообщений о возможных опасностях при длительном или в больших дозах приёме ингибиторов протонной помпы:

• в мае 2010 года вышло предупреждение FDA о повышенном риске переломов бедра, запястья и позвоночника при длительном приёме или приёме в больших дозах ингибиторов протонной помпы («FDA предупреждает »)
• в феврале 2012 года выпущено сообщение FDA, в котором пациенты и врачи предупреждаются, что терапия ингибиторами протонной помпы возможно увеличивает риск Clostridium difficile -ассоциированной диареи (Сообщение FDA от 8.2.2012).

В связи с этой и подобной ей информацией, FDA считает: Назначая ингибиторы протонной помпы, врач должен выбирать по возможности более низкую дозу или более короткий курс лечения, которые были бы адекватны состоянию пациента.

Описано несколько случаев угрожающей жизни гипомагниемий (недостатка магния в крови), связанных с приёмом ингибиторов протонной помпы (Yang Y.-X., Metz D.C.). Ингибиторы протонной помпы при их приёме пожилыми пациентами совместно с диуретиками в небольшой степени увеличивают риск госпитализаций по поводу гипомагниемии. Однако этот факт не должен влиять на обоснованное назначение ингибиторов протонной помпы, а небольшая величина риска не требует проведения скрининга уровня магния в крови (Zipursky J el al. Proton Pump Inhibitors and Hospitalization with Hypomagnesemia: A Population-Based Case-Control Study / PLOS Medicine - Sep 30, 2014).

Согласно исследованиям, проведённым в Германии (German Center for Neurodegenerative Diseases, Bonn), длительный приём ингибиторов протонной помпы повышает риск деменции в старости на 44% (Gomm W. et al. Association of Proton Pump Inhibitors With Risk of Dementia. A Pharmacoepidemiological Claims Data Analysis. JAMA Neurol. Published online February 15, 2016. doi:10.1001/jamaneurol.2015.4791).

Учёные из Великобритании установили, что у пожилых людей, получивших ИПП в течение двухлетнего периода, более высокий риск пневмонии. Логика авторов исследования следующая: кислота в желудке создаёт барьер для патогенной для лёгких микробиоты кишечника. Поэтому, если кислотопродукция благодаря приёму ИПП уменьшается, то за счёт высоких рефлюксов большее количество патогенов может попадать в дыхательные пути (J. Zirk-Sadowski, et al. Proton-Pump Inhibitors and Long-Term Risk of Community-Acquired Pneumonia in Older Adults. Journal of the American Geriatrics Society, 2018; DOI: 10.1111/jgs.15385).

Приём ингибиторов протонной помпы во время беременности

Разные ингибиторы протонной помпы имеют разные категории риска для плода по FDA : Прием ингибиторов протонной помпы для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни во время первого триместра беременности увеличивает риск рождения ребенка с пороками сердца более, чем в два раза (GI & Hepatology News, August 2010).

Также имеются исследования, доказывающие, что приём ингибиторов протонной помпы во время беременности увеличивает риск астмы у будущего ребёнка в 1,34 раз (приём Н2-блокаторов - в 1,45 раза). Источник: Lai T., et al. Acid-Suppressive Drug Use During Pregnancy and the Risk of Childhood Asthma: A Meta-analysis. Pediatrics. Jan 2018.

Подбор ингибиторов протонной помпы

Кислотоподавляющий эффект воздействия ингибиторов протонной помпы строго индивидуален у каждого пациента. У ряда пациентов отмечаются такие явления, как «резистентность к ингибиторам протонной помпы », «ночной кислотный прорыв » и т.п. Это обусловлено как генетическими факторами, так и состоянием организма. Поэтому при терапии кислотозависимых заболеваний назначение ингибиторов протонной помпы должно быть индивидуально и своевременно корректироваться с учётом реакции на проводимое лечение. Определение индивидуальных ритма приема и доз препаратов для каждого пациента целесообразно проводить под контролем внутрижелудочной рН-метрии (Бредихина Н.А., Кованова Л.А. ; Бельмер С.В.).

Суточная рН-грамма желудка после приёма ИПП

Сравнение ингибиторов протонного насоса

Общепризнанно, что ингибиторы протонного насоса являются наиболее эффективными средствами для лечения кислотозависимых заболеваний. Появившиеся до ИПП класс антисекреторных средств - Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов постепенно вытесняются из клинической практики и ИПП конкурируют уже только между собой. Среди гастроэнтерологов существуют различные точки зрения на сравнительную эффективность конкретных типов ингибиторов протонной помпы. Одни из них утверждают, что, несмотря на некоторые различия, существующие между ИПП, на сегодняшний день нет убедительных данных, позволяющих говорить о большей эффективности какого-либо ИПП по сравнению с остальными (Васильев Ю.В. и др.) или что при эрадикации Нр тип ИПП, включаемого состав тройной (четверной терапии) не имеет значения (Никонов Е.К. , Алексеенко С.А.). Другие пишут, что, например, эзомепразол принципиально отличен от остальных четырех ИПП: омепразола , пантопразола , лансопразола и рабепразола (Лапина Т.Л ., Демьяненко Д. и др.). Третьи считают, что самым эффективным является рабепразол (Ивашкин В.Т. и др. , Маев И.В. и др.).

Группа учёных из Германии (Kirchheiner J. et al.) сделала метаанализ зависимости доза-эффект для среднего уровня 24-часового внутрижелудочного рН и процента времени с рН>4 за 24 часа для различных ИПП. Ими получены следующие значения эффективности различных ИПП для достижения среднего значения внутрижелудочного рН=4:
Стоимость генериков омепразола, пантопразола и лансопразола гораздо ниже, чем оригинальные препараты эзомепразола и рабепразола, что имеет немаловажное значение для пациента и зачастую определяет выбор препарата исходя из финансовых возможностей, особенно для длительного приема (Алексеенко С.А.).

Торговые наименования лекарств - ингибиторов протонной помпы

На отечественном фармацевтическом рынке представлен широкий спектр различных лекарственных препаратов из группы ингибиторов протонной помпы:

• активное вещество омепразол : Биопразол, Веро-омепразол, Гастрозол , Демепразол, Желкизол, Зероцид , Золсер, Крисмел, Ломак, Лосек , Лосек МАПС , Омегаст, Омез , Омезол, Омекапс, Омепар, Омепразол, Омепразол пеллеты, Омепразол-АКОС , Омепразол-акри , Омепразол-Е.К., Омепразол-OBL, Омепразол-Тева , Омепразол-рихтер, Омепразол-ФПО, Омепразол Сандоз , Омепразол Штада, Омепрол, Омепрус, Омефез, Омизак, Омипикс, Омитокс , Ортанол , Оцид, Пептикум, Плеом-20, Промез, Рисек, Ромесек , Сопрал, Улзол, Ультоп , Хелицид , Хелол , Цисагаст
• активное вещество омепразол, кроме которого лекарство содержит заметное количество натрия бикарбоната : Омез инста
• активное вещество омепразол + домперидон: Омез-д
• активное вещество пантопразол : Зипантола , Контролок , Кросацид, Нольпаза , Панум , Пептазол, Пиженум-Сановель, Пулореф, Санпраз , Ультера
• активное вещество лансопразол : Акриланз, Геликол , Ланзабел, Ланзап , Ланзоптол , Лансопразол, Лансопразол пеллеты, Лансопразол Штада, Лансофед , Ланцид, Лоэнзар-Сановель, Эпикур
• активное вещество рабепразол : Берета , Золиспан, Зульбекс , Нофлюкс (ранее назывался Золиспан), Онтайм, Нофлюкс , Париет , Рабелок , Рабепразол-OBL, Рабепразол-СЗ, Рабиет , Разо , Хайрабезол
• активное вещество

В гастроэнтерологии для купирования образования в желудке соляной кислоты часто используют блокаторы водородной помпы, препараты, эффективно избавляющие от изжоги.

Пациенты с патологиями ЖКТ (желудочно-кишечного тракта) знают не понаслышке фармакологические названия данных лекарств, но мало кто интересовался, к какой группе медикаментов они относятся. Препараты от изжоги относят к семейству ингибиторов протонной помпы , которые имеют индивидуальные особенности.

Когда антациды, лекарственные средства, направленные на подавление соляной кислоты, вырабатываемой желудком, посредством химической нейтрализации не помогают пациенту, врачи прибегают к помощи блокаторов водородной помпы. Данные препараты от изжоги способны подавлять активность протонного насоса для снижения выработки соляной кислоты , которая продуцируется в мембране клетки, отвечающей за пищеварение.

Ингибиторы проникают в периетальные клетки слизистой оболочки желудка

Это новый и современный подход в лечении таких заболеваний, как изжога, рефлюкс, язва, гастрит. При применении медикаментов, нейтрализация биохимических процессов основывается на уровне секреторных клеток. Пациенту необходимо знать, как воздействуют на организм блокаторы водородной помпы.

Препараты от изжоги нового поколения, проходя желудок, начинают своё действие уже в тонком кишечнике , где происходит активный процесс растворения и дальнейшая транспортировка активного вещества по кровотоку в печень. На этом воздействие медикамента не заканчивается, ингибиторы проникают в периетальные клетки слизистой оболочки желудка через мембрану и достигают пика концентрации в канальцах секреторного типа.

Не пропустите полезные советы врачей: Как быстро вылечить заеды в уголках губ. Действенные способы и средства.

Далее основная задача ИПП, при повышении кислотности желудка, воздействовать на структуры клеток, которые предназначены для выработки кислоты. Функциональная работа данных клеток снижается, поэтому при последующем поступлении пищи в желудок, блокираторы ликвидируют продуцирование кислоты. При этом ингибиторы способны не только избавлять от изжоги, но и заживлять эрозии, язвы, выполнять защитную функцию пищеварительной системы.

К препаратам ингибиторной группы относят:

• Омепразол;
• Пантопразол;
• Рабепрозол;
• Эзомепрозол;
• Лансопразол.

Выше представлен самый известный список медикаментов, которые направлены на борьбу со многими заболеваниями ЖКТ.

Обратите внимание! Первым препаратом, входящим в группу блокаторов водородной помпы, является Омепразол. Он считается родоначальником лекарств, направленных на купирование выработки соляной кислоты, благодаря воздействию на клеточные мембраны желудка.

Топ-5 эффективных препаратов

Омепразол

Относится к самым известным и проверенный временем препаратам. Его можно применять при следующих патологиях:

• язвенная болезнь различной этиологии;
• гастрит;
• дуоденит;
• синдром Золлингера-Эллисона;
• рефлюксэзофагит.

Во время наблюдений за действием препарата на организм больного, было обнаружено, что его применение сказывается положительно даже при злокачественной опухоли.

Интересный факт! Медикамент, как и многие другие из группы блокаторов, обладает феноменом, который называется в медицине «ночным кислотным прорывом». Заключается он в том, что во время ночного сна происходит высокий выброс соляной кислоты на протяжении часа. Причём явление не зависит от дозы принимаемого накануне препарата. Данный факт приводит к тому, что процесс восстановления замедляется.

Омепразол выпускается в различных формах: кишечнорастворимые капсулы, таблетки и порошок для приготовления раствора. Лекарство заслужило свою популярность так же благодаря минимальному спектру противопоказаний, что невозможно сказать о побочных действиях. При применении препарата необходимо помнить, что дозировку может назначать только лечащий врач.

Лансопразол

Является противоязвенным средством. Препарат имеет отличие от Омепразола в конструкции радикалов, которые обеспечивают получение противосекреторного явления. В аптеках можно увидеть только одну форму препарата – капсулы. Список противопоказаний у данного медикамента обширнее, чем у предшественника. Лансопразол оказывает активное воздействие на кислотность в последней стадии секреции .

В зависимости от того, на какой стадии развития находится патология пищеварительной системы, препарат рекомендуется применять в дозировке по 15, 30 и 60 мг в сутки. Он показывает положительную динамику при лечении язвы, которая зарубцовывается после 28 дней применения медикамента.

Пантопразол

У данного лекарства есть неоспоримое преимущество – возможность длительного применения для поддержания терапевтического эффекта при язвенной болезни. Препарат возможно применять перорально и внутривенно. Выпускается он в виде таблеток. Исследования, которые проводились на протяжении 10 лет, доказали, что случаи рецидива при использовании данного лекарства маловероятны.

Осторожно! При лечении Пантопразолом, больным с тяжёлой недостаточностью работы печени необходимо постоянно измерять уровень печёночных ферментов. Так при повышении показателей медикамент применять запрещается.

Рабепразол

Препарат, как и его предшественники, блокирует образование повышенной кислоты в желудке. Применять его возможно не только при изжоге, но и как терапевтическое средство в борьбе с заболеваниями, связанными с повышенной кислотностью. Выпускается в виде кишечнорастворимых таблеток.

Как и Омепразол, Рабепразол имеет 3 пункта в противопоказании к применению : беременность, лактация и индивидуальная непереносимость. При использовании препарата в 95% случаев язвенная болезнь купировалась за 1 месяц.

Эзомепразол

Считается, что на сегодняшний день это самый эффективный препарат , который способен на протяжении 14 часов контролировать ЖКТ. Выпускается только в форме таблеток.

Специалисты обычно рекомендуют до и во время обследования применять 20 мг в сутки при признаках заболеваний, связанных с повышением кислотности. Далее врач самостоятельно назначает дозировку. Многолетние исследования показали, что язвенная болезнь способна зарубцеваться в течение 3-4 недель использования медикамента.

Как правильно выбрать ингибитор

Современная фармакология предлагает блокаторы водородной помпы, препараты от изжоги и лечения язвы различной этиологии, в широком ассортименте. Это 5 современных препаратов, которые были описаны выше. Все они схожи по своему химическому составу, побочными реакциями и особенностями метаболизма. Однако выбор препарата зависит от нескольких факторов, которые учитывает лечащий врач при назначении рецепта.

Гастроэнтерологи считают, что все современные блокаторы водородной помпы, как препараты от изжоги не имеют сильного расхождения по конечному воздействию на организм . Терапевты уверенны, что выбирать самостоятельно медикамент крайне нежелательно, так как всё же между ними существует различие, которое при неправильном употреблении может повлиять на течение заболевания.

К факторам, влияющие на выбор лекарства, режим принятия и дозировку можно отнести:

• присутствие в организме хеликобактерной инфекции;
• стадия заболевания, тяжесть;
• важность скоростной реакции препарата;
• состояние печени и других органов пищеварения;
• возрастные особенности;
• взаимодействие с другими медикаментами.

Специалисты разработали алгоритм по правилам выбора ингибиторов протонной помпы. В первую очередь, как медик, так и пациент должны учитывать наличие параллельно текущих патологий не только со стороны пищеварительного тракта, но и всей системы организма в целом.

Возраст имеет одно из главных значений при выборе медикамента, так как после 60-65 лет есть риск развития осложнений, в подростковом возрасте желательно прибегать к менее агрессивной терапии и только при её неэффективности назначать блокаторы водородной помпы. Препараты от изжоги данной группы должны подбираться с учётом индивидуальной реакции организма на кислотоподавляющий эффект.

Выбор препарата зависит от нескольких факторов, которые учитывает лечащий врач при назначении рецепта

У некоторых пациентов может возникать «ночной кислотный прорыв» или наблюдаться резистентность по отношению к ингибиторам протонной помпы. На данные факторы влияет состояние всего организма в целом и генетические особенности больного. Терапия, которая предусматривает использование блокаторов водородной помпы, как препаратов от изжоги, несомненно, должна проводиться под контролем врача и по ходу лечения корректироваться.

Рекомендации врачей о том, Что делать и чем лечить шум в ушах и голове. Главные причины шума в голове.

Любой пациент должен подходить к выбору ингибиторов ответственно и только с помощью лечащего врача. Перед применением медикамента необходимо прочесть инструкцию по применению и уделить особое внимание пунктам по противопоказанию и побочным эффектам, так как иногда даже специалисты могут что-то упустить из виду. Возможно, что пациент забыл предупредить о наличие какой-либо патологии, которая может сыграть злую шутку при приёме блокаторов.

Противопоказания

Противопоказания в основном у всех препаратов идентичные, относятся они к индивидуальной непереносимости компонентов медикамента, новообразования различной этиологии в ЖКТ, период беременности и лактации. Это стандартные условия, при которых терапия с использованием ингибиторов будет невозможна.

Терапевты рекомендуют пройти обследование перед длительным приёмом медикаментов из данной группы препаратов, потому как нарушения в работе сердечной деятельности, дыхательной системы могут спровоцировать осложнения.

Препараты от изжоги частые помощники в период беременности , но применение блокаторов водородной помпы в данной ситуации не представляется возможным. Это может привести к патологиям в развитии плода. Все медикаменты, относящиеся к данной группе, способны проникать через плацентарный барьер. На сегодняшний день исследования проводились касательно Омепразола и его воздействия на организм беременной женщины и ребёнка.

Учёные предполагают относительную безопасность препарата, но только при назначении специалиста

Проводились так же эксперименты с участием Лансопразола среди животных. В итоге не было выявлено каких-либо нарушений у плода в результате введения лекарственного средства. Несмотря на все проводимые исследования, Омепразол и Лансопразол имеют коренное отличие по степени безопасности и клинические современные данные не рекомендуют использование данных медикаментов в период вынашивания ребёнка.

Возможные последствия после приёма ингибиторов

Мало кто задумывается о последствиях применения блокаторов водородной помпы, препараты от изжоги способны не только помочь при патологиях пищеварительной системы, но и сказаться негативно на организме человека. Это необходимо учитывать перед тем, как начинать приём лекарственных средств. Ингибиторы протонной помпы блокируют появление соляной кислоты , но при этом они значительно снижают секрецию желудочного сока.

Если в желудке с выделением кислоты нет проблем, приём ингибиторов может стать причиной для развития инфекции, вызываемой бактериями C.difficile.

Если человек начнёт самостоятельный приём блокаторов водородной помпы, чтобы избавится от изжоги, это вполне может привести к печальным последствиям

Для оптимального поступления кальция в наш организм необходимо присутствие в нём кислотной среды, если ингибиторы длительное время будут купировать данный процесс, у человека может развиться гиперпаратиреоз, когда из костной системы вымываются все полезные минералы. Это может привести к снижению костной массы и, как следствие, переломам.

Важно знать! Исследования, проводимые по данному направлению, показали, что инфекция чаще всего встречается у людей, часто применяющих в качестве терапии пищеварительной системы препараты из группы блокаторов водородной помпы.

При использовании ингибиторов протонной помпы необходимо помнить, что они считаются эффективными и безопасными медикаментами. Риск развития осложнений или побочных эффектов всегда ниже, чем польза, которую приносят препараты. Главное, как и при лечении другими лекарственными средствами, не заниматься самолечением, а обращаться за помощью к специалистам. Будьте здоровы!

Полезная информация о ингибиторах (блокаторах водородной помпы) в этом видео:

Почему возникает изжога:

Как бороться с изжогой во время беременности: