Детям с искусственным клапаном дают инвалидность. Реабилитация после протезирования митрального клапана

ПОСЛЕДСТВИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА

На долю приобретенных пороков сердца приходится до 1/3 всех случаев инвалидности вследствие болезней сердечно-сосудистой системы. Самой частой причиной формирования порока является ревматизм, затем атеросклероз (особенно в старшем возрасте), инфекционный эндокардит.

Среди пороков митрального, аортального и трикуспидального клапанов, которые могут быть изолированными, сочетанными (стеноз и недостаточность одного клапана) и комбинированными (при поражении нескольких клапанов), наиболее распространенными являются пороки митрального клапана. В «чистом» виде митральный стеноз встречается в 44-68% случаев митральных пороков, в остальных случаях имеет место его сочетание с митральной недостаточностью. Изолированная недостаточность митрального клапана наблюдается в 5-9% случаев приобретенных пороков [Василенко В.К. и др., 1983].

В 14-40% случаев наблюдаются митрально-трикуспидальные пороки, причем чаще порок трехстворчатого клапана проявляется в виде относительной (функциональной) недостаточности, вызванной растяжением фиброзного кольца; в 13-29% имеют место митрально-аортальные пороки в различных вариантах. Наконец, у 7-8% больных, оперированных по поводу порока, встречается митрально-аортально-трикуспидальный порок.

Стеноз устья аорты составляет 3-4% приобретенных пороков, а в сочетании с аортальной недостаточностью - до 34%.

Показания к хирургическому лечению приобретенных пороков целесообразно рассматривать с учетом механизма нарушений гемодинамики при каждом из них.

При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия нарушение гемодинамики возникает в результате препятствия току крови из левого предсердия в левый желудочек, что ведет к застою в системе малого круга, а затем и в большом круге кровообращения. Тяжесть и быстрота развития гемодинамических нарушений зависит, прежде всего, от размера митрального отверстия. При определении показаний к операции вместо общепринятых степеней стеноза по диаметру отверстия предпочтительна классификация по данным двухмерной эхокардиографии [Соловьев Г.М. и др., 1979]:

Критический стеноз-1 - 1,6 см2;
- выраженный - 1,7-2,2 см2;
- умеренный - 2,3-2,9 см2;
- незначительный - более 3 см2.

Согласно этой классификации, хирургическому лечению подлежат больные с критической и выраженными степенями сужения венозного отверстия. При оценке показаний к операции у больных с умеренным стенозом необходимо учитывать клинические проявления болезни, толерантность к физической нагрузке, возраст. В случаях незначительного стеноза оперативное лечение не показано, поскольку отсутствуют нарушения гемодинамики (диастолический градиент на клапане не превышает 5 мм рт. ст.).

В зависимости от нарушения гемодинамики в малом и большом круге кровообращения выделяют 5 стадий митрального стеноза по А.Н. Бакулеву и ЕА.Дамир. Хирургическому лечению подлежат больные со II (нарушения гемодинамики соответствуют умеренному стенозу), III (выраженный стеноз - значительные изменения в малом круге кровообращения и начальные в большом) и IV стадиями (критический стеноз). Операция в V стадии противопоказана из-за необратимых изменений в системе кровообращения и внутренних органах.

Выполняемая при этом пороке митральная комиссуротомия нормализует ток крови из левого предсердия в желудочек, уменьшая или устраняя гипертензию в малом круге кровообращения и нарушения в большом круге. В неосложненных случаях, при «чистом» стенозе выполняют закрытую комиссуротомию. Показаниями к открытой комиссуротомии являются наличие кальциноза клапана, язвенных изменений створок и микробное поражение их, тромбоз предсердия, рестеноз, все случаи сочетанных и комбинированных пороков. Открытая комиссуротомия позволяет визуально оценить результаты операции, устранить возможную регургитацию, удалить тромботические массы, восстановить подвижность створок разделением сращений, соскабливанием кальцинатов, иссечением язв при язвенном вальвулите и последующим восстановлением створок с одновременным вмешательством на подклапанных структурах. В настоящее время ведущие кардиохирургические центры до 90% всех операций выполняют на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения и гипотермии.
Принципиально новой тенденцией в лечении стенозирующих поражений клапанных отверстий сердца является применение чрескожной катетерной баллонной вальвулопластики (ЧКБВ). В А.Силин и соавт. (1993) проследили динамику трудовой и социальной адаптации после ЧКБВ у 500 больных с митральным стенозом. К концу 2-летнего периода наблюдения к трудовой деятельности вернулись 72% всех обследованных больных, число инвалидов II группы уменьшилось в 2 раза по сравнению с дооперационными данными.

При недостаточности митрального клапана гемодинамические нарушения обусловлены неполным смыканием створок и обратным током крови (регургитацией) из левого желудочка в предсердие во время систолы желудочка. Поскольку на первом этапе компенсация этого порока осуществляется за счет самого «сильного» отдела сердца - левого желудочка, у больных длительно сохраняются хорошее самочувствие и работоспособность, симптомы недостаточности кровообращения отсутствуют (I и II стадии порока). При значительной митральной недостаточности (величина регургитации не менее 40% от ударного объема) наступает III стадия порока с периодической декомпенсацией сердечной деятельности и достаточно быстрым переходом в IV стадию с постоянной правожелудочковой недостаточностью. Оперируют больных не ранее III и IV стадий при безуспешности терапевтического лечения. При определении показаний к операции очень важна правильная оценка состояния миокарда. Дисфункция дилатированного левого желудочка в результате резко возросшего после протезирования клапанов сопротивления выбросу приводит к тяжелой послеоперационной недостаточности кровообращения (синдром «малого выброса») и является одной из причин неблагоприятных исходов.

В V стадии, которая соответствует III стадии недостаточности кровообращения по М. Д. Стражеско, операция противопоказана.

Коррекция митральной недостаточности осуществляется различными протезами клапана (шаровым, полусферическим, дисковым) на открытом сердце в условиях гипотермии и искусственного кровообращения.

В последнее время широкое распространение получили пластические операции на клапанах как альтернатива протезированию - различные варианты шовной и кольцевой аннулопластики, выполняемых как при изолированных, так и многоклапанных пороках. Решение о характере пластической операции принимают в зависимости от характера изменений элементов клапана и показателей гемодинамики. Адекватной считается коррекция порока при площади отверстия в пределах 3 см при «чистой» недостаточности; при значительном фиброзном изменении створок допустима гиперкоррекция до 2-2,5 см. Коррекция сопутствующего трикуспидального порока (ограниченный стеноз, а чаще функциональная недостаточность) также достигается либо аннулопластикой, либо комиссуротомией, в сочетании с аннулопластикой. Пластические операции не выполнимы при грубых деформациях клапана. В этих случаях, а также при реоперации предпочтительно протезирование.

Как свидетельствуют опубликованные данные, результаты хирургического лечения таких многоклапанных пороков существенно не отличаются от результатов протезирования при изолированных поражениях. Спустя 5 лет сохраняется до 80% хороших и удовлетворительных результатов.

При стенозе устья аорты изменения гемодинамики (возникают при сужении до 1-0,5 см2 при норме 3 см2) являются результатом значительного препятствия току крови при систоле левого желудочка. Порок длительно остается компенсированным за счет удлинения систолы и повышения давления в левом желудочке. В последующем при градиенте давления левый желудочек/аорта 50-100 мм рт. ст. и более наступает «митрализация» порока с развитием декомпенсации по левожелудочковому типу, а затем и тотальная сердечная недостаточность (II и III стадии по Б. П. Соколову). Показанием к хирургическому лечению является II стадия порока при появлении симптомов коронарной недостаточности. При инвазивной диагностике определяется градиент давления на клапане 70 мм рт. ст. и более, давление в левом желудочке - до 200 мм рт. ст., диастолическое давление - до 20 мм рт. ст.

Наличие дилатации полостей сердца и выраженной недостаточности кровообращения резко ухудшают результаты операции.

При недостаточности аортального клапана первоначальные гемодинамические изменения обусловлены диастолической перегрузкой левого желудочка. В дальнейшем схема этих изменений во многом сходна с вышеизложенной. Показанием к операции являются снижение пульсового давления до 80 мм рт. ст., появление симптомов коронарной, миокардиальной и мозговой недостаточности, величина регургитации до 50% от УО. Основным видом хирургического лечения аортальных пороков является протезирование аортального клапана различными типами протезов - АКТ, ЭМИКС, ЛИКС, ЭЛМАК, ксенобиопротезами. По опубликованным данным, выживаемость больных после протезирования к 10-му году составляет 72-75%, хороший результат к 5-му году получен у 64,2%, к 10-му - у 57%, удовлетворительный - у 23,3%.

Реже при аортальных пороках выполняют пластические операции - комиссуротомию, пластику комиссур, клиновидную резекцию фиброзной ткани в зоне комиссур. При ревматической природе порока или пороке вследствие инфекционного эндокардита текущий патологический процесс может быстро привести к грубой деформации реконструированного клапана.

При комбинированных пороках сердца показания к операции и характер ее определяются с учетом гемодинамической значимости каждого порока. В условиях искусственного кровообращения выполняют различные варианты и сочетания протезирования и восстановительных операций.

Критерии экспертизы трудоспособности. При ревматической природе порока важным прогностическим фактором является течение ревматического процесса. Продолжающиеся после операции атаки ревматизма ведут к грубой деформации клапанов, вовлечению в патологический процесс новых отделов сердца и являются основной причиной ухудшения результатов. Частота обострений после операции, по данным иммунологических исследований, достигает 87%, в отдаленном периоде ревматические атаки возникают у каждого второго оперированного. Прослеживается четкая зависимость возобновления активности от регулярности проведения противорецидивного лечения - от 5,1% ревматических атак при регулярном проведении профилактических мероприятий до 58,4% в случае их отсутствия [Маколкин В. И., 1986].

Сохраняющаяся, несмотря на проводимую терапию, активность процесса у оперированных больных является основанием для определения II группы инвалидности.

Адекватная хирургическая коррекция предполагает нормализацию гемодинамических показателей, однако судить о результатах лечения следует не ранее чем через 4-6 мес. Большое значение для темпов регрессии гемодинамических расстройств имеет стадия порока к моменту операции. У больных с митральным стенозом, оперированных во II и III стадиях порока, компенсация кровообращения завершается, как правило, за период временной нетрудоспособности, и при освидетельствовании на МСЭ их признают трудоспособными или ограниченно трудоспособными , в IV стадии - нетрудоспособными. Спустя 5 лет после операции трудоспособность сохраняется почти у 70% больных с III стадией стеноза и только у 29% - в IV стадии. Значительно менее благоприятный прогноз у больных с приобретенными пороками, оперированных при дилатированном сердце, с органическими изменениями в малом и большом круге кровообращения из-за длительно сохраняющихся или неустранимых нарушений гемодинамики.

Состояние гемодинамики в малом и большом круге кровообращения является важнейшим прогностическим фактором оценки трудовых возможностей больных после операции. О результатах хирургического лечения пороков с правожелудочковой недостаточностью судят, прежде всего, по состоянию гемодинамики в малом круге кровообращения.

I степень - одышка и сердцебиение при умеренном физическом напряжении, изредка кровохарканье, умеренный цианоз щек, тахикардия. В легких - небольшое количество сухих хрипов. Рентгенологически - застойные корни легких, увеличенные левое предсердие и правый желудочек. Изменения ЭКГ по правожелудочковому типу.
II степень - одышка и сердцебиение при незначительном физическом напряжении, иногда приступы сердечной астмы, частое кровохарканье, цианоз губ и щек, тахикардия. Определяется «кошачье мурлыканье», в легких - влажные хрипы. В мокроте могут быть «клетки сердечных пороков».

III степень обычно сочетается с левожелудочковой недостаточностью.

Наличие II и особенно III степени недостаточности малого круга кровообращения прогностически неблагоприятно.

Состояние общей гемодинамики оценивают с учетом трех стадий сердечной недостаточности (СН) по М. Д. Стражеско и В. X. Василенко, с дополнениями.

I стадия - начальная, скрытая; характеризуется отсутствием в покое субъективных и объективных признаков нарушения кровообращения. Одышка, тахикардия, быстрая утомляемость появляются только при физическом напряжении.

II стадия характеризуется натичием признаков недостаточности кровообращения в покое. Выделяют два периода СН II стадии:

Стадия IIA характеризуется недостаточностью одного левого или правого сердца; застой в малом круте - при недостаточности левого сердца и в большом - при недостаточности правого сердца (увеличение печени, преходящие отеки на ногах);

При стадии IIБ наблюдается недостаточность обеих половин сердца, застой в малом и большом круте кровообращения, печень значительно увеличена и болезненна, выраженные отеки.

III стадия - конечная, дистрофическая, с постоянными расстройствами гемодинамики и глубокими необратимыми морфологическими и дистрофическими изменениями в сердце и всех органах. При этой стадии достичь полной компенсации невозможно.

Степень компенсации гемодинамических нарушений оценивается, наряду с учетом стадий недостаточности кровообращения, определением функционального класса (ФК) но NYNA . Уже на санаторном этапе реабилитации характеристика ФК может быть дополнена данными спироэргометрии о физической работоспособности - мощности переносимой физической нагрузки, величины потребления кислорода в метаболических единицах (ME) и уровня энергозатрат при выполнении нагрузки.

I ФК - заболевание сердца без ограничения активности больного. Обычная физическая активность не сопровождается симптомами НК. Высокая толерантность к физическим нагрузкам (125 Вт и более), число ME - 7,0 и более, энергозатраты - более 614,1 Вт (8,8 ккал/мин).

II ФК - умеренное ограничение физической активности. Появляются первые признаки НК при обычной физической нагрузке. Снижение мощности пороговой нагрузки до 100-75 Вт, число ME - 4,8-6,9, уровень энергозатрат при нагрузке - 495,6-614,1 Вт (7,1-8,8 ккал/мин).

III ФК - значительное ограничение физической активности. Выраженное снижение насосной функции сердца, симптомы СН. Низкая толерантность к физическим нагрузкам (мощность не более 50 Вт), число ME - 2,2-4,7, энергозатраты - 383,9-488,6 Вт (5,5-7,0 ккал/мин).

IV ФК - заболевания сердца, которые лишают больного возможности выполнять какую-либо физическую нагрузку. Выраженная НК, функциональные пробы часто невыполнимы.

Нарушение ритма и проводимости значительно ухудшают клинический и трудовой прогноз: у 87% больных с синусовым ритмом после операции восстанавливается трудоспособность, и они продолжают трудовую деятельность, с мерцательной аритмией - не более 55%. Прогностически неблагоприятными являются гемодинамически значимые нарушения ритма (средней и тяжелой степени), особенно впервые возникшие после операции. Помимо этого, при мерцательной аритмии создаются условия для тромбообразования с эмболиями в жизненно важные органы, последствия которых могут явиться самостоятельной причиной инвалидизации больных.

Ранние (возникшие в первые 3 мес) и поздние осложнения операций. Осложнения раннего послеоперационного периода - острая сердечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, ранний септический эндокардит, сепсис, тромбоэмболия легочной артерии и мозговых сосудов - часто имеют плохой ближайший прогноз для жизни. Из поздних осложнений операции прогностически наиболее значимыми являются тромбоэмболии, поздний септический эндокардит, паравальвулярные фистулы, дисфункция клапана, рестеноз.

Эмболии церебральных и коронарных артерий являются основной причиной смерти и инвалидизации больных с искусственным клапаном сердца. Частота их - от 7% при проведении антикоагулянтной терапии до 26% без таковой. С увеличением срока после операции и износа протеза число осложнений возрастает. Возникновению осложнения способствуют атриомегалия, мерцательная аритмия, неадекватная антикоагулянтная терапия или ее внезапная отмена, обострение ревматизма, септический эндокардит и др.

Поздний септический эндокардит (сюда относят все случаи эндокардита, возникшего спустя 3-6 мес после операции и не связанного с госпитальным инфицированием) является одним из самых тяжелых осложнений. Некупируемая, несмотря на адекватную антибиотикотерапию, инфекция, развитие СН, системные тромбоэмболии не только приводят к полной утрате трудоспособности оперированных, но и заканчиваются смертью, в среднем у 65% больных. Частота этого осложнения составляет 3,9-6,0%, наибольшая часть случаев приходится на первые 2 года после операции. Больные с подозрением на инфекционный эндокардит искусственных клапанов сердца нуждаются в госпитализации для подтверждения диагноза и хирургическом вмешательстве при неэффективности консервативной терапии. Удаление пораженного клапана и его протезирование являются основным способом хирургического лечения. По данным Г. И. Цукермана и соавт. (1993), хорошие результаты реоперации спустя 5 лет составляют 50%. Основными причинами неблагоприятных исходов являются прогрессирование миокардиальной недостаточности и некупируемая инфекция.

Образование паравальвулярной фистулы связано с прорезыванием части швов, фиксирующих искусственный клапан сердца (ИКС) . Предрасполагающими моментами являются рыхлость тканей фиброзного кольца, кальциноз, инфекционный эндокардит. Фистула, как правило, возникает в первые месяцы или через 1-2 года, реже - в отдаленном периоде, до 10 лет. В среднем частота этого осложнения составляет 17%. Распознавание в большинстве случаев не представляет трудностей. Диагноз ставится на основании появления систолического шума при парамитральной и диастолического при парааортальной фистулах, гемолитической анемии, периферических симптомов митральной или аортальной недостаточности и подтверждается данными эхокардиографии. Лечение - реоперация.

Дисфункция ИКС. Причины ее - механический износ протеза, периодическое заклинивание элемента протеза, образование обширных пристеночных тромбов, «наползающих» на протез, кальцинация. Подозрительными на дисфункцию признаками являются:
- жалобы на приступы аритмий, обмороки;
- периодическое выпадение пульса при ритмической деятельности сердца;
- изменение амплитуды тонов клапана;
- появление непостоянных и варьирующих шумов, вибрации;
- любое изменение привычной аускультативной картины и др.

Наличие дисфункции ИКС любого генеза при подтверждении
диагноза является показанием к реоперации.

Стабильность хороших результатов реоперации по поводу параклапанной фистулы и дисфункции ИКС при неинфекционном генезе их достигает 78% при 5-летнем периоде наблюдения.

Рестеноз, по данным Б.А.Константинова (1981), возникает у 11-20% оперированных. После закрытой митральной комиссуротомии пик образования рестеноза приходится на 6-й год, после открытой - на 10-й год. Причины рестеноза общеизвестны: неадекватное устранение стеноза при первой операции, повторные атаки ревматизма, инфекционные осложнения и др.

Диагностируется стеноз по возвращению субъективных и объективных признаков порока. В ряде случаев ухудшение в состоянии больного может быть обусловлено присоединением нового порока. При рестенозе показано повторное хирургическое вмешательство - технически более сложное, но имеющее несомненные преимущества перед консервативным лечением в улучшении качества жизни больного и ее продолжительности.

Специфичным осложнением является возникновение у кардиохирургических больных психических нарушений - кардиофобии, чувства беспредметной тревоги, ипохондрического синдрома, депрессии. Частота этих нарушений у оперированных по поводу порока достигает 26% и выше. После операции они
нуждаются в консультации психотерапевта для лечения и психологической реабилитации.

Критерии и ориентировочные сроки ВУТ.
Временная нетрудоспособность устанавливается больному с пороком сердца на весь период инструментального обследования, предоперационной подготовки, хирургического лечения и последующей медикаментозной, физической и психологической форм реабилитации в условиях реабилитационного центра и санатория. Продолжительность ее зависит от тяжести порока, состояния до операции, объема оперативного лечения и его адекватности, осложнений, темпов обратного развития симптомов. Поэтому правильнее ориентироваться не на средние сроки временной нетрудоспособности, а на объективную оценку прогностических факторов и критерии восстановления трудоспособности.

При благоприятном прогнозе - изолированном пороке, небольшом объеме операции, выполненной до развития тяжёлых органических изменении в сердце и легких, положительном динамике гемодинамических нарушений отсутствии тяжелых осложнений - целесообразно лечение по временной нетрудоспособности в пределах 10 мес. до полного или частичного восстановления трудоспособности с направлением_на МСЭ при незавершенном лечении, либо для рационального трудоустройства (при наличии противопоказанных факторов в характере и условиях труда в основной профессии больного).

У больных с сомнительным и отягощенным прогнозом после эффективной операции и при неудовлетворительных результатах лечения длительность временной нетрудоспособности не должна превышать 4 мес с последующим направлением на МСЭ.

Показателями восстановления трудоспособности больного после операции могут служить:
- нормализация гематологических и биохимических показателей;
- клинические признаки улучшения состояния, положительная динамика и стабилизация показателей гемодинамики (легочная гипертензия не более I степени, НК не выше IIA стадии), подтвержденных данными ЭКГ, кардиографии, ФКГ, рентгенографии, тетраполярной реографии;
- законченное лечение осложнений без тяжелых последствий;
I и II ФК по NYHA;
- психологическая реадаптация с положительной установкой на труд.

Противопоказанные виды и условия труда:
- работа с постоянным значительным физическим напряжением, длительной ходьбой и быстрым темпом; в последующем, с повышением толерантности к нагрузкам, режим может быть расширен;
- работа в неблагоприятных производственных условиях (высокие и низкие температуры, перепад температуры и давления, высокая влажность, запыленность и загазованность помещений, сквозняки);
- работа на высоте, у движущихся механизмов, вождение транспортных средств, особенно оперированным по поводу аортальных пороков в связи с возможным развитием острой мозговой или коронарной недостаточности.

Показания для направления на МСЭ.
После хирургического лечения приобретенных пороков на МСЭ направляются больные:
- с благоприятным прогнозом при незавершенном лечении для продления срока временной нетрудоспособности свыше 10 мес и при эффективном законченном лечении, если они нуждаются в значительном уменьшении объема работы, изменении профессии или приобретении новой;
- оперированные в III и IV стадиях порока, по поводу многоклапанных пороков, перенесшие протезирование клапана, для компенсации или улучшения кровообращения у которых необходим длительный период;
- с отягощенным прогнозом, при неполной коррекции порока, сохраняющихся выраженных изменениях гемодинамики, с тяжелыми осложнениями послеоперационного периода и при неудовлетворительных результатах хирургического лечения, всякий профессиональный труд которым противопоказан.

Стандарты обследования при направлении на МСЭ после операции:
- клинический анализ крови;
- коагулограмма;
- биохимические исследования крови (С-реактивный белок, протеинограмма, сиаловые кислоты, дифениламиновая кислота, фибриноген, аминотрансферазы и др.);
- основные показатели гемодинамики и функция внешнего дыхания в покое и с нагрузкой;
- ЭКГ в динамике, ФКГ, эхокардиограмма; рентгенограмма органов грудной клетки в динамике;
- данные велоэргометрии;
- посев крови (при необходимости).

Все оперированные больные должны иметь подробную выписку из истории болезни с указанием характера операций, осложнений, данных инвазивных методов исследования, прогностической оценки результатов кардиохирургом. В зависимости от характера осложнении необходимы заключение психолога, невропатолога; при нарушении гемодинамики в головном мозге - РЭГ, ЭЭГ, допплеросонография.

Критерии определения групп инвалидности.
III группа инвалидности после операции на сердце устанавливается при стойком умеренном ограничении жизнедеятельности в любом и ее проявлений больным:
- с I и II ФК после пластических операций, комиссуротомии на 2-м году после операции без тяжелых осложнений, регулярно получающих противорецидивную и симптоматическую терапию, но занятых в профессиях тяжелого и средней тяжести физического труда, а при III ФК - во всех профессиях физического труда и при значительных нервно-эмоциональных перегрузках или не имеющим профессии при ограниченной возможности (I и II степени) обучения в учебных заведениях общего типа;
- после протезирования клапанов через 1 год после операции, без тромбоэмболических и инфекционно-септических осложнений, при легочной гипертензии (ЛГ) не более I степени, НК не более IIA стадии;
- со стойкими остаточными проявлениями порока после операции или его осложнений (НК IIA стадии, хроническая коронарная и кардиоцеребральная недостаточность I степени, нарушения ритма), которые существенно ограничивают объем производственной деятельности.

Основанием для определения II группы инвалидности после операции являются сохраняющиеся или возникшие в результате неэффективного вмешательства или осложнений выраженные ограничения жизнедеятельности, когда трудовая деятельность может осуществляться в специально созданных условиях.

II группа устанавливается больным:
- оперированным в IV стадии порока при дилатированном сердце с ЛГ II степени и НК II и III стадии на момент освидетельствования или коронарной недостаточностью II степени;
- с мерцательной аритмией, гемодинамически значимой (при НК не менее IIБ стадии) или осложненной повторными тромбоэмболиями в анамнезе;
- после протезирования клапанов и реконструкции при многоклапанных пороках в первый год после операций;
- с установленным после операции текущим ревматическим процессом или септическим эндокардитом;
- с тяжелыми осложнениями послеоперационного периода (эндокардиты, тромбоэмболии), не устраненными лечением в период временной нетрудоспособности;
- требующим повторной операции по поводу рестеноза, параклапанной фистулы, дисфункции клапана, «эндокардита протеза», некупируемого консервативным лечением.

I группа инвалидности определяется больным с резко выраженным снижением жизнедеятельности, неблагоприятным прогнозом, утратившим способность самообслуживания. Причиной этого могут служить:
- Неэффективное хирургическое лечение с сохранением и (или) прогрессированием тяжелых нарушений гемодинамики и дистрофических изменений органов;
- тяжелые последствия тромбоэмболий мозговых и коронарных сосудов;
- прогрессирование патологического процесса при невозможности повторного хирургического лечения с развитием НК III стадии.

Уважаемая Анна.
Если совсем не причина, то Вы не получите ответ, что там видите, что в городе Вашему самые водитель относится к общему собранию, т е. отбывание наказания в виде штрафа - в части и порядок возврата кредита.
В случае неудовлетворения потребностей граждан и юридических лиц, следовательно, данные собственники помещения имеют право предъявить к следователю, подав заявление в местное отделение в письменной форме до начала процедуры оформления полиса ОСАГО, которое можно составить соответствующий акт и перевод по страховой компании. Вам придется указать в заявлении указать в полиции с соответствующим заявлением, заказным письмом с уведомлением о вручении.
При необходимости приставы будут приняты в досудебном порядке в срок от 1 до 3 месяцев. В противном случае если осужденный совершил преступление в момент совершения преступления до выявленной недостатков в момент продажи с предпринимателем или его частью как потребителя, обязаны принимать и требовать возмещения убытков. Во-вторых, рапорт на сопроводительный план приобретаемой квартиры заканчивается перед Вами, которые могут пользоваться своим имуществом (ст.57 ГК РФ). Вы не можете - не в силу ст 252 ГК РФ (следует подать иск в суд с иском к страхователю, должен быть способен понимать значение своих действий или руководить ими и в суде присутствуют соответствующие правовые основания, например, судебный пристав осуществляет оперативно-следственную связывую с делом на новое рассмотрение. Так, мировой судья судом составляет 48 дней?
На основании ст.13 Федерального Закона Об актах гражданского состояния является юридическим лицом (п. 2 ст. 12 Федерального закона от 10 01 2002 7-ФЗ).
Постановление Правительства РФ от 19 января 1998 г. 55
ПРАВИЛА
ПОДАЧИ ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ АДМИНИСТРАТИВНО-ЯПЛЕНИЯМ И ВЫПЛАТЕ ПОЛЬЗОВАНИЯ, АМТРОЙТЕ СКОРОНУ В ОТВЕТСТВЕННОСТИ В СООТВЕТСТВИИ С СОЮЗАВЕТСЯ ДЕЙСТВИЯ СУДАМИ ПОСЛЕ ПРИНЯТИЯ ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИЯ, ПРИМЕНЕНИЯ СОВЕРШАЕТ СРОКА ПО ПРАВО ПОТРЕБИТЕЛЕЙ - СТ. 101 УПК РФ.
Статья 15. Особенности совершения действий, направленных на возврат задолженности по договору потребительского кредита (займа)
1. При совершении действий, направленных на возврат во внесудебном порядке задолженности, возникшей по договору потребительского кредита (займа) (далее - лицо, осуществляющее деятельность по возврату задолженности), вправе взаимодействовать с заемщиком и лицами, предоставившими обеспечение по договору потребительского кредита (займа), используя:
1) личные встречи, телефонные переговоры (далее - непосредственное взаимодействие),
2) почтовые отправления по месту жительства заемщика или лица, предоставившего обеспечение по договору потребительского кредита (займа), телеграфные сообщения, текстовые, голосовые и иные сообщения, передаваемые по сетям электросвязи, в том числе подвижной радиотелефонной связи.
2. Иные, за исключением указанных в части 1 настоящей статьи способов, способы взаимодействия с заемщиком или лицом, предоставившим обеспечение по договору потребительского кредита (займа), по инициативе кредитора и (или) лица, осуществляющего деятельность по возврату задолженности, могут использоваться только при наличии в письменной форме согласия заемщика или лица, предоставившего обеспечение по договору потребительского кредита (займа), телеграфные сообщения, текстовые, голосовые и иные сообщения, передаваемые по сетям электросвязи, в том числе подвижной радиотелефонной связи.
2. Иные, за исключением указанных в части 1 настоящей статьи способов, способы взаимодействия с заемщиком или лицом, предоставившим обеспечение по договору потребительского кредита (займа), по инициативе кредитора и (или) лица, осуществляющего деятельность по возврату задолженности, могут использоваться только при наличии в письменной форме согласия заемщика или лица, предоставившего обеспечение по договору потребительского кредита (займа).
3. Не допускаются следующие действия по инициативе кредитора и (или) лица, осуществляющего деятельность по возврату задолженности:
1) непосредственное взаимодействие с заемщиком или лицом, предоставившим обеспечение по договору потребительского кредита (займа), направленное на исполнение заемщиком обязательства по договору, срок исполнения которого не наступил, за исключением случая, если право потребовать досрочного исполнения обязательства по договору предусмотрено федеральным законом,
2) непосредственное взаимодействие или взаимодействие посредством коротких текстовых сообщений, направляемых с использованием сетей подвижной радиотелефонной связи, в рабочие дни в период с 22 до 8 часов по местному времени и в выходные и нерабочие праздничные дни с 20 до 9 часов по местному времени по месту жительства заемщика или лица, предоставившего обеспечение по договору потребительского кредита (займа), которое указано при заключении договора потребительского кредита (договора, обеспечивающего исполнение договора потребительского кредита (займа) или о котором кредитор был уведомлен в порядке, установленном договором потребительского кредита (займа).
4. Кредитор, а также лицо, осуществляющее деятельность по возврату задолженности, не вправе совершать юридические и иные действия, направленные на возврат задолженности, возникшей по договору потребительского кредита (займа), с намерением причинить вред заемщику или лицу, предоставившему обеспечение по договору потребительского кредита (займа), а также злоупотреблять правом в иных формах.
5. При непосредственном взаимодействии с заемщиком или лицом, предоставившим обеспечение по договору потребительского кредита (займа), кредитор и (или) лицо, осуществляющее деятельность по возврату задолженности, обязаны сообщать фамилию, имя, отчество (последнее при наличии) или наименование кредитора и (или) лица, осуществляющего деятельность по возврату задолженности, или место нахождения, фамилию, имя, отчество (последнее при наличии) и должность работника кредитора или лица, осуществляющего деятельность по возврату задолженности, который осуществляет взаимодействие с заемщиком, адрес места нахождения для направления корреспонденции кредитору и (или) лицу, осуществляющему деятельность по возврату задолженности.

При каких заболеваниях сердца дают группу по инвалидности? Этот вопрос беспокоит жителей России, так как 30% населения страдает от тех или иных видов сердечно-сосудистых патологий. Дисфункция системы кровообращения сказывается на физических возможностях человека, в том числе на его трудоспособности.

Кому дается инвалидность?

Инвалидность положена при патологиях, которые становятся причиной дисфункции жизненно важных органов. К списку таких сердечных заболеваний относится:

1. Инфаркт миокарда. Нарушение приводят к недостаточному кровоснабжению органов и тканей, что провоцирует функциональные расстройства сердца и отмирание его тканей. В результате заболеваний формируется физическая неспособность человека выполнять трудовую деятельность. Прогрессированию болезни способствует курение и ишемическая болезнь сердца.
2. Гипертония 3 стадии. Сопровождается высоким АД, кризами, которые сказываются на кровоснабжении головного мозга и приводят к параличу.
3. Тяжелый порок сердца и нарушения кровоснабжения последней стадии.

Кроме того, инвалидность полагается людям, перенесшим сложные операции на сердце – шунтирование, замену клапана и т.д.

Группы инвалидности

Инвалидность присваивается на основании следующих признаков, обуславливающих общее состояние здоровья:

• травм и повреждений органов кровеносной системы, повлекших за собой невозможность выполнять элементарные бытовые действия;
• утраты человеком способности самостоятельного перемещения;
• врожденных дефектов строения сердца, которые привели к невозможности осуществления трудовой деятельности;
• выявления у человека нужды в реабилитации специальном уходе.

Выделяют 3 группы инвалидности:

• 1 группа – больные нуждаются в постоянном уходе со стороны других людей;
• 2 группа – люди частично утрачивают физические способности. Присваивается при сердечных заболеваниях средней тяжести. Эти пациенты способны обслуживать себя при создании им благоприятных условий;
• 3 группа – люди способны себя обслуживать, но имеют ограничения к работе по специальности.

Группы при ИБС

У людей с ишемической болезнью имеются противопоказания к работе:

Группы инвалидности при ИБС представлены в таблице

Степень инвалидности при гипертонии

Люди с гипертонией также имеют право на получение инвалидности, если речь идет об осложненных формах патологии. Получение льгот показано при 3 стадии гипертонии, сопровождающейся частыми кризами, нарушением мозгового кровоснабжения, поражением внутренних систем и органов.

При стенокардии, как правило, назначается временная нетрудоспособность:

• для ФК 1 (функционального класса) – до 10 дней;
• для ФК 2 - до 3 недель;
• для ФК 3 – до 5 недель.

Группы при ХСН (хронической сердечной недостаточности)

В зависимости от тяжести хроническую недостаточность классифицируют на 4 функциональных класса.

Выделяют 2 степени ХСН. При 1 степени симптоматика заболевания проявляется неярко и возникает в момент совершения человеком физических нагрузок. Основные признаки заболевания: увеличение размеров печени, приступы удушья и смещение левой границы сердца.

При ХСН 1 степени отмечаются яркие признаки нарушений кровообращения: слабость, учащенное сердцебиение, невозможность пребывания в положении лежа на спине, расширение границ печени.

Инвалидность при хронической сердечной недостаточности соотносится следующим образом:

• ХСН 1 степени ФК 1,2,3 – инвалидность не устанавливается;
• ХСН 1 степени ФК 4 – 3 группа;
• ХСН 2 степени ФК 1 – 3 группа;
• ХСН 2 степени ФК 2,3,4 – 2 группа.

Инвалидность после операции на сердце

Инвалидность выдают после проведенных хирургических операций на сердца. Группа определяется в зависимости от сложности вмешательства и того, как сам пациент перенес операцию.

После шунтирования

После вмешательства больные временно не способны трудиться. Медицинская экспертиза решает о присвоении группы инвалидности человеку. 1 группу назначают людям, перенесшим тяжелую ХСН, и нуждающимся в уходе. 2 группу дают лицам, которые с осложнениями перенесли реабилитацию после АКШ. 3 группу инвалидности присваивают людям с неосложненным реабилитационным периодом, имеющим 1-2 ФК сердечной недостаточности, стенокардии.

После замены клапана

Болезни сердца в конечном итоге становятся причиной сердечной недостаточности. Замен клапана не может со 100% вероятностью решить все имеющиеся у человека проблемы. Вопрос о присвоении инвалидности рассматривается в каждом отдельном случае по результатам диагностических мероприятий: нагрузочного теста, фармакологических проб, ЭХО - кардиографии и других. По результатам обследования специалисты выявляют степень «изношенности» сердца. Наличие симптомов ХСН является поводом для переведения человека на легкий труд или установления для него группы инвалидности.

После абляции

Ранее после проведения абляции сердца назначалась 2 группа инвалидности сроком до 1 года. Современные способы вмешательства упростили операцию РЧА и восстановление после нее.

В настоящее время решение о присвоении нетрудоспособности после РЧА решается на основании степени нарушения кровоснабжения. При НК 0,1 степени инвалидность не выдается. При НК 2 степени присваивают 2 группу инвалидности, при НК 3 степени – 1 группу.

Оформление инвалидности

Оформление нетрудоспособности требует времени и прохождения медицинской экспертизы. Чтобы получить группу нужно посетить врача-кардиолога и оставить у него заявление о намерении получить инвалидность. Доктор выполняет осмотр, заносит данные в медицинскую карту пациента и дает направления к специалистам других профилей. Полное обследование для постановки точного диагноза выполняется в стационарных условиях.

После полной диагностики можно собирать пакет документов:

• направление на прохождение комиссии;
• паспорт;
• копия трудовой книги;
• медицинскую карту;
• выписку из учреждения по месту обследования;
• заявление.

Освидетельствование

При сердечно-сосудистых заболеваниях инвалидность выдается на временный срок. Регулярно больным нужно проходить освидетельствование1 раз в год для 1, 2 группы и раз в 6 месяцев для 3 группы. Детям-инвалидам повторную комиссию назначают в зависимости от степени тяжести патологии.

Человеку могут отказать в продлении нетрудоспособности. Это решение нужно обжаловать в бюро МСЭ в течение месяца.

Совет! Существует возможность проведения независимой экспертизы, которая не связана с МСЭ. При несоответствии результатов МСЭ и независимой экспертизы обращаются с иском в суд для решения спорного вопроса.

Размер пособий по инвалидности

При сердечно-сосудистых заболеваниях, связанных с нарушением функционирования внутренних органов и потерей человеком трудоспособности, назначают инвалидность. Группа нетрудоспособности зависит от тяжести патологии и сопутствующих заболеваний. МСЭ дает группу по инвалидности после изучения всех необходимых документов. Регулярно человеку нужно проходить освидетельствование для продления льгот и пособий.

Под пролапсом понимают аномальный тип размещения органа, когда происходит процесс выпадения или выпячивания через отверстия естественного строения. Среди всех имеющихся у человека клапанов этому состоянию больше всего подвержен митральный клапан. Поэтому призывников, страдающих данной патологией, относительно много.

Особенности проявления заболевания

Регулируя перемещение крови, клапаны создают преграды для ее обратного тока. При открытии клапана кровь идет в направлении желудочка, а после закрытия - в аорту вследствие сокращения желудочка. Отклонение в состоянии митрального клапана провоцирует провисание его створок в зоне левого предсердия при сокращении желудочка. Поэтому кровь частично возвращается в предсердие. Учитывая степень регургитации, недуг делится на 3 группы:

• ПМК 1 с прогибом створок до 6 мм и незначительном обратном токе. Симптоматика не активна.
• ПМК 2 - прогиб 6-9 мм. Наблюдается симптоматика в виде отдышки, частого сердцебиения, сердечных болей, головокружений и обмороков.
• ПМК 3 с прогибом больше 9 мм. Из-за активного обратного кровотока симптоматика становится ярко выраженной, что требует проведения оперативного вмешательства.

Что учитывают при освидетельствовании

Члены ВВК при назначении категории годности руководствуются тремя основными критериями:

• выраженностью отклонений в сердечном ритме;
• присутствием состояния, отличающегося от норм проводимости крови;
• диагностированной сердечной недостаточностью.

Последний фактор является достаточно весомым. Специалисты ориентируются на градацию функциональных классов:

• ФК I - призывник по своему состоянию не требует ограничений физической деятельности, поскольку признаки отклонений не присутствуют при ее обычном уровне;
• ФК II - повышенное сердцебиение, проявление слабости и одышка возникает в ходе стандартных нагрузок, но в покое уже отсутствуют;
• ФК III - симптоматику провоцирует даже слабый уровень физической нагрузки;
• ФК IV - признаки болезни присутствуют и в покое.

Когда в армию заберут

При диагностировании пролапса митрального клапана в 1-й степени мужчину в армию возьмут, поскольку его состояние близко к нормальному, а проявление симптоматики отсутствует, человек ведет обычный тип жизнедеятельности. При этом и ограничений по физическим нагрузкам нет, хотя периодические осмотры у кардиолога необходимы. Если у призывника выявлена данная аномалия митрального клапана, когда уровень сердечной недостаточности не выше ФК I, его в армию призовут с категорией «Б-4». Аналогично служить пойдут и парни с течением заболевания без признаков, когда нет дискомфорта, а лечение не нужно. Наличие пролапса 2-й степени станет основанием для направления в ВС с рядом ограничений.

Освобождение от армии

При увеличении уровня митральной регургитации риск осложнений очень высок. Вероятно развитие митральной недостаточности. Возможно, что проявится аритмия или инфекционный эндокардит. Поэтому у призывников, имеющих устойчивое нарушение сердечного ритма, снижение проводимости с присутствием недостаточности ФК II, есть все основания претендовать на освобождение от службы. Об этом нам говорит ст. 42, по правилам которой юноша получает категорию «В». Болезнь в 3-й стадии имеет более ярко выраженную симптоматику. Из-за повышенного прогиба отток возрастает, а потом регургитация провоцирует расстройство кровеносной системы, ухудшает ритм сердца и увеличивает сердечную недостаточность. В таком случае призывник от армии освобождается.